«فرمول تضمینی» بودجه‌ریزی درآمد بیمارستان: چارچوب جامع مدیریت مالی استراتژیک، از پیش‌بینی تا وصول

بخش ۱: کالبدشکافی «فرمول تضمینی»: بازتعریف بودجه‌ریزی درآمد در نظام سلامت

۱.۱. فراتر از افسانه فرمول جادویی: بودجه‌ریزی به مثابه یک فرآیند استراتژیک

درخواست برای یک «فرمول تضمینی» جهت بودجه‌ریزی درآمد بیمارستانی، بازتاب‌دهنده یک چالش عمیق و نیاز فوری به پایداری مالی در بخش سلامت است. با این حال، تحلیل‌های مالی نشان می‌دهد که هیچ معادله محاسباتی ایستا و واحدی نمی‌تواند پیچیدگی‌های محیطی، عملیاتی و قانونی حاکم بر بیمارستان‌ها را مدیریت کند. بودجه‌ریزی، به‌ویژه در حوزه سلامت، یک «فرمول» ثابت نیست، بلکه یک فرآیند مدیریتی پویا، چرخه‌ای و استراتژیک است.

بودجه به عنوان «برنامه مالی دولت»، دارای سه جنبه ذاتی و جدایی‌ناپذیر است: جنبه سیاسی، جنبه مالی و جنبه برنامه‌ای. موفقیت در بودجه‌ریزی درآمدی مستلزم اجرای دقیق مراحلی است که فراتر از محاسبه صرف عمل می‌کنند. این فرآیند چرخه‌ای شامل: ۱) تعیین اهداف مالی استراتژیک، ۲) پیش‌بینی دقیق درآمد، ۳) برآورد جامع هزینه‌ها، ۴) تخصیص هوشمندانه بودجه و ۵) نظارت و کنترل مستمر بر عملکرد است. بنابراین، «فرمول تضمینی» در واقع، بهینه‌سازی سیستماتیک و یکپارچه‌سازی هر یک از این پنج مرحله است، نه جایگزینی آن‌ها با یک محاسبه ساده.

۱.۲. اکوسیستم مالی بیمارستان: طبقه‌بندی جریان‌های درآمدی

اولین گام در هر فرآیند بودجه‌ریزی، شناسایی و کالبدشکافی دقیق جریان‌های درآمدی است. درآمدهای بیمارستانی را می‌توان بر اساس منابع و ماهیت آن‌ها طبقه‌بندی کرد:

• منابع عمومی (دولتی) در مقابل اختصاصی: منابع مالی بیمارستان‌ها به دو بخش اصلی تقسیم می‌شود. منابع عمومی شامل اعتبارات بودجه جاری است که از سوی دولت تأمین می‌شود. در مقابل، درآمدهای اختصاصی، درآمدهایی هستند که بیمارستان مستقیماً در ازای ارائه خدمات بهداشتی، درمانی و آموزشی کسب می‌کند. تحلیل روندهای مالی نشان می‌دهد که سهم درآمدهای اختصاصی در تأمین مالی دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها رو به افزایش بوده و از حدود ۳۹٪ در سال ۱۳۸۵ به بیش از ۴۵٪ در سال‌های اخیر رسیده است. این امر بار مالی و مسئولیت درآمدزایی را مستقیماً بر دوش بیمارستان قرار داده است.
• درآمد عملیاتی در مقابل غیرعملیاتی: درآمدهای عملیاتی، هسته مرکزی فعالیت بیمارستان بوده و مستقیماً از خدمات درمانی و تشخیصی حاصل می‌شوند. درآمدهای غیرعملیاتی، شامل منابعی مانند جلب مشارکت خیرین یا واگذاری فضاها و خدمات (مانند پارکینگ یا بوفه) به بخش خصوصی است.
• منابع پرداخت‌کننده (بیمه‌ها در مقابل بیماران): مهم‌ترین تفکیک درآمدی بر اساس منبع پرداخت‌کننده صورت می‌گیرد. یک مطالعه جامع بر روی ۱۵۰ بیمارستان عمومی-آموزشی نشان داد که حدود ۷۶٪ از کل درآمد بیمارستان‌ها از محل اسناد ارسالی به سازمان‌های بیمه‌گر وصول می‌شود و تنها ۲۴٪ به صورت پرداخت نقدی مستقیم از بیماران دریافت می‌گردد.

این ساختار درآمدی، یک واقعیت استراتژیک را آشکار می‌سازد: «وابستگی شدید درآمد بیمارستان‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر». این وابستگی بحرانی، بیمارستان را به شدت در برابر دو ریسک اساسی آسیب‌پذیر می‌کند: تأخیر در پرداخت مطالبات و مهم‌تر از آن، «کسورات» (کاهش مبلغ صورتحساب ارسالی توسط بیمه‌ها)، که به عنوان بزرگترین نشت درآمدی در سیستم عمل می‌کند.

۱.۳. چالش بنیادین ۱: «محدودیت بودجه نرم» (Soft Budget Constraint)

یک مانع رفتاری در مسیر هرگونه انضباط مالی در بیمارستان‌های دولتی، پدیده‌ای است که در ادبیات اقتصاد سلامت به آن «محدودیت بودجه نرم» (SBC) اطلاق می‌شود. این مفهوم، یک «نظم رفتاری پیشین» را توصیف می‌کند که در آن سازمان‌های دولتی (مانند بیمارستان‌ها) انتظار دارند که در صورت مواجهه با مشکلات مالی یا کسری بودجه، توسط نهاد مادر (معمولاً دولت) «نجات» داده شوند.

این انتظار نجات مالی، که در آن احتمال تعطیلی بیمارستان به دلیل ناکارآمدی مالی نزدیک به صفر است، اثربخشی هرگونه اصلاحات ساختاری، از جمله مدل‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد (مانند گروه‌های مرتبط تشخیصی یا DRG) را به شدت تضعیف می‌کند. زمانی که انگیزه واقعی برای انضباط مالی و کارایی به دلیل اطمینان از نجات، از بین می‌رود، هر «فرمول بودجه‌ریزی» (چه مبتنی بر عملکرد و چه مبتنی بر صفر) در دستیابی به اهداف خود شکست خواهد خورد.

۱.۴. چالش بنیادین ۲: بحران «ناترازی» مزمن تعرفه‌ها و هزینه‌ها

اگر «محدودیت بودجه نرم» مانع رفتاری باشد، چالش «ناترازی» مانع سیستماتیک و اصلی در برابر هر «فرمول تضمینی» درآمدی است. این چالش، ناتوانی مزمن در بودجه‌ریزی نیست، بلکه یک بحران ساختاری در قیمت‌گذاری خدمات است.

بررسی‌ها و اظهارات مقامات ارشد نظام سلامت به صراحت بیانگر «ناترازی درآمد و هزینه‌ها» در بیمارستان‌ها، به‌ویژه مراکز دولتی است. این ناترازی ناشی از «تفاوت چشمگیر قیمت کنونی خدمات با قیمت تمام شده خدمات» است.

عمق این بحران در داده‌های ارائه‌شده تکان‌دهنده است: حتی با فرض پرداخت به‌موقع و کامل مطالبات توسط سازمان‌های بیمه‌گر، درآمد مراکز درمانی (به عنوان مثال در دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی) نسبت به هزینه‌های واقعی، «منفی ۳۰ تا منفی ۱۱۰ درصد» برآورد می‌شود. این بدان معناست که در برخی بیمارستان‌های حاکمیتی، درآمدها حتی نیمی از هزینه‌های واقعی را نیز پوشش نمی‌دهند.

علت ریشه‌ای این شکاف، یک «انحراف عمیق تاریخی» از اجرای قوانین مربوط به تعرفه‌گذاری، به‌ویژه قانون بیمه همگانی (مصوب ۱۳۷۳) است. بر اساس قانون، تعرفه‌ها باید بر مبنای سه مولفه کلیدی تعیین شوند: ۱) «قیمت پایه» (معادل قیمت تمام شده خدمات)، ۲) «سود سرمایه» و ۳) «استهلاک». با این حال، این روش‌شناسی منطقی و مبتنی بر قانون، در عمل اجرا نشده است.

این واقعیت، پارادایم «فرمول تضمینی» را به کلی تغییر می‌دهد. هیچ «فرمول بودجه‌ریزی» داخلی (اعم از ZBB یا PBB) نمی‌تواند به تنهایی بر یک «ناترازی» ۱۱۰ درصدی خارجی (سیستماتیک) غلبه کند. بنابراین، «فرمول تضمینی» برای مدیر بیمارستان، دیگر یک استراتژی رشد نیست، بلکه یک استراتژی بقا است. این فرمول باید دو هدف همزمان و حیاتی را دنبال کند:

۱. بهینه‌سازی حداکثری درآمد قابل وصول: تمرکز وسواس‌گونه بر مدیریت چرخه درآمد (RCM) و به حداقل رساندن کسورات برای وصول هر ریال ممکن از تعرفه‌های فعلی.

۲. مدیریت و کنترل شدید هزینه‌ها: استفاده از ابزارهای جراحی دقیق (مانند ZBB و PBB) برای حذف هرگونه اتلاف و اطمینان از اینکه منابع باقی‌مانده، صرفاً برای فعالیت‌های حیاتی و ارزش‌آفرین هزینه می‌شوند.

بخش ۲: انتخاب مدل بودجه‌ریزی: مقایسه تحلیلی رویکردهای نوین در بیمارستان

انتخاب مدل بودجه‌ریزی، چارچوب ذهنی و عملیاتی سازمان را برای تخصیص منابع تعیین می‌کند. در حالی که مدل سنتی بر تداوم گذشته تأکید دارد، مدل‌های نوین به دنبال ایجاد ارزش، کارایی و پاسخگویی هستند.

۲.۱. تله مدل سنتی (افزایشی): چرا بودجه‌ریزی خطی شکست می‌خورد

رایج‌ترین، آسان‌ترین و در عین حال ناکارآمدترین روش بودجه‌ریزی، مدل سنتی یا خطی (افزایشی) است. در این روش، بودجه سال آتی صرفاً بر اساس مصارف سال‌های قبل و با اعمال یک ضریب افزایش (معمولاً نرخ تورم یا رشد دستوری) تعیین می‌شود.

نقد اساسی به این مدل آن است که هیچ‌گونه شفافیتی در مورد «رابطه بین منابع مصرف شده و نتایج به‌دست آمده» ارائه نمی‌دهد. این روش به طور خودکار ناکارآمدی‌ها، اتلاف منابع و فعالیت‌های منسوخ سال گذشته را به سال جدید منتقل کرده و آن‌ها را تداوم می‌بخشد. این مدل ابزاری برای «کنترل» هزینه‌ها در سقف تعیین‌شده است، نه ابزاری برای «مدیریت» و «بهینه‌سازی» عملکرد.

۲.۲. تحلیل عمیق: بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد (PBB)

بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد (Performance-Based Budgeting – PBB) یک تغییر پارادایم اساسی از «کنترل ورودی» (چه مقدار هزینه شد) به «مدیریت خروجی» (چه نتایجی حاصل شد) است. در این مدل، تخصیص منابع به «نتایج مشخص و قابل سنجش» و «میزان تحقق شاخص‌ها» گره می‌خورد.

الزامات پیاده‌سازی PBB در بیمارستان:

1. تدوین شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs): برای هر بخش باید KPIهای واضح و قابل اندازه‌گیری تعریف شود. این شاخص‌ها شامل معیارهای عملیاتی و مالی مانند «متوسط طول اقامت» (ALOS)، «نرخ چرخش تخت»، «نرخ پذیرش مجدد» و «هزینه به ازای هر خدمت» است.
2. هزینه‌یابی بر مبنای فعالیت (ABC): برای سنجش عملکرد و هزینه هر خدمت، بیمارستان باید قادر به محاسبه «بهای تمام‌شده واقعی خدمات» باشد. این امر نیازمند پیاده‌سازی سیستم ABC است.
3. سیستم اطلاعاتی قوی (HIS): اتصال داده‌های بالینی، عملیاتی و مالی برای پایش مستمر KPIها ضروری است.

چالش در اجرا: علی‌رغم مزایای تئوریک، پیاده‌سازی PBB در عمل با موانع جدی روبروست. مطالعات انجام‌شده در بیمارستان‌ها نشان می‌دهد که «تفاوت معناداری» بین وضعیت موجود و وضعیت مورد انتظار برای اجرای PBB وجود دارد. کارکنان و مدیران میانی، اغلب در سه بُعد حیاتی «اختیار» (نداشتن تفویض اختیار لازم برای تصمیم‌گیری)، «توانایی» (فقدان دانش فنی برای هزینه‌یابی و تحلیل KPI) و «پذیرش» (مقاومت در برابر شفافیت و پاسخگویی)، آمادگی لازم برای اجرای این مدل را ندارند.

۲.۳. تحلیل عمیق: بودجه‌ریزی بر مبنای صفر (ZBB)

بودجه‌ریزی بر مبنای صفر (Zero-Based Budgeting – ZBB) یک رویکرد رادیکال و قدرتمند است که به عنوان یک «تیغ جراحی استراتژیک» توصیف می‌شود. برخلاف مدل سنتی که از بودجه سال قبل آغاز می‌کند، ZBB هر مدیر بخش را ملزم می‌سازد که تمام هزینه‌های خود را، گویی که برای اولین بار است، از «پایه صفر» توجیه کند. هر فعالیت و هر هزینه باید به اهداف استراتژیک سازمان مرتبط بوده و ضرورت آن اثبات شود.

مزایای ZBB:

1. شفافیت بی‌سابقه: این مدل، فعالیت‌های ناکارآمد، منسوخ و هزینه‌های پنهانی را که در بودجه‌های سنتی انباشته شده‌اند، آشکار می‌سازد.
2. تخصیص مجدد هوشمندانه: ZBB صرفاً یک ابزار کاهش هزینه نیست؛ بلکه ابزار «تخصیص مجدد» است. با پتانسیل کاهش ۱۰ تا ۲۵ درصدی هزینه‌های سربار و اداری، این مدل منابع مالی قابل توجهی را برای سرمایه‌گذاری مجدد در حوزه‌های حیاتی مانند فناوری‌های نوین بالینی، بهبود کیفیت مراقبت از بیمار و توسعه کارکنان آزاد می‌سازد.

چالش‌ها (ریسک بالا): ZBB یک ابزار پرریسک اما پربازده است. پیاده‌سازی آن نیازمند تعهد قاطع و تزلزل‌ناپذیر رهبری ارشد، سرمایه‌گذاری زمانی هنگفت، زیرساخت داده‌ای قوی برای تحلیل بسته‌های تصمیم‌گیری و مدیریت دقیق تغییرات فرهنگی است، زیرا به طور طبیعی با مقاومت سازمانی شدیدی مواجه خواهد شد.

۲.۴. مدل‌های پشتیبان: بودجه‌ریزی انعطاف‌پذیر و هزینه‌یابی بر مبنای فعالیت (ABC)

• بودجه‌ریزی انعطاف‌پذیر (Flexible Budgeting): در محیط پویای بیمارستان، حجم فعالیت (تعداد بیماران، تعداد جراحی‌ها) هرگز ثابت نیست. بودجه ثابت (Static) در پایان سال، مقایسه معناداری از عملکرد ارائه نمی‌دهد. بودجه انعطاف‌پذیر، بودجه را بر اساس سطوح واقعی فعالیت تعدیل می‌کند و امکان تحلیل انحرافات (Variance Analysis) را به شکلی دقیق فراهم می‌آورد. این مدل برای ارزیابی واقعی عملکرد مدیران بخش‌ها حیاتی است.
• هزینه‌یابی بر مبنای فعالیت (Activity-Based Costing – ABC): این مدل، زیرساخت داده‌ای حیاتی برای هر دو مدل PBB و ZBB است. ABC به جای تخصیص هزینه‌ها بر مبنای سرفصل‌های سنتی، هزینه‌ها را به «فعالیت‌ها» و سپس به «خدمات» (مانند یک عمل جراحی خاص) تخصیص می‌دهد. بدون دانستن بهای تمام شده واقعی یک خدمت، نه می‌توان عملکرد آن را سنجید (الزام PBB) و نه می‌توان ضرورت وجودی آن را توجیه کرد (الزام ZBB).

۲.۵. چارچوب هم‌افزا: «فرمول» واقعی، ترکیب استراتژیک مدل‌ها است

مدل‌های ZBB و PBB اغلب به اشتباه به عنوان رویکردهای رقیب یا جایگزین یکدیگر دیده می‌شوند. در حالی که «فرمول تضمینی» بودجه‌ریزی مدرن بیمارستانی، در هم‌افزایی و ترکیب این مدل‌ها در یک چرخه استراتژیک نهفته است.

این چارچوب ترکیبی به شرح زیر عمل می‌کند:

1. مرحله ۱: درک هزینه (ABC): سازمان ابتدا باید از طریق ABC بهای تمام شده واقعی هر فعالیت و خدمت را محاسبه کند.
2. مرحله ۲: حذف اتلاف (ZBB): سپس، با استفاده از ذهنیت ZBB، هر فعالیت ارزیابی می‌شود: آیا این فعالیت ضروری است؟ آیا می‌توان آن را کارآمدتر انجام داد؟ در این مرحله، هزینه‌های غیرضروری و ناکارآمد حذف می‌شوند.
3. مرحله ۳: تخصیص برای نتیجه (PBB): در نهایت، منابع کارآمد باقی‌مانده، با استفاده از منطق PBB، به فعالیت‌ها و بخش‌هایی تخصیص می‌یابند که بیشترین همسویی را با اهداف استراتژیک (مانند کاهش ALOS، بهبود کیفیت، افزایش رضایت بیمار) داشته باشند.
4. مرحله ۴: مدیریت نوسانات (Flexible Budgeting): کل این فرآیند در چارچوب یک بودجه انعطاف‌پذیر مدیریت می‌شود تا نوسانات پیش‌بینی‌نشده در حجم بیماران، تحلیل‌ها را مخدوش نسازد.

این چارچوب ترکیبی، (ABC -> ZBB -> PBB)، رویکردی جامع برای اطمینان از این است که بیمارستان نه تنها «کارها را درست انجام می‌دهد» (کارایی ZBB)، بلکه «کارهای درست را انجام می‌دهد» (اثربخشی PBB).

بخش ۳: پیش‌بینی درآمد (Forecasting): ابزارهای تحلیلی برای کاهش عدم قطعیت

۳.۱. مبانی پیش‌بینی: شناسایی متغیرهای کلیدی

پیش‌بینی درآمد، اولین مرحله عملیاتی و سنگ بنای هر بودجه‌بندی واقع‌بینانه است. این پیش‌بینی باید مبتنی بر داده‌های تاریخی معتبر و تحلیل متغیرهای پیشرو (Leading Variables) باشد. متغیرهای کلیدی که مستقیماً بر درآمد بیمارستان تأثیر می‌گذارند عبارتند از:

• عوامل داخلی: ضریب اشغال تخت (BOR)، ترکیب خدمات ارائه‌شده (Service Mix)، راه‌اندازی بخش‌های جدید و ظرفیت نیروی انسانی متخصص.
• عوامل خارجی: نرخ تعرفه‌های مصوب، قراردادهای بیمه‌ای، ترکیب مراجعین و بیماران (Patient Mix)، و روندهای فصلی پذیرش.
• عوامل بازدارنده (کسورات): مهم‌ترین متغیر در پیش‌بینی درآمد قابل وصول، نرخ تاریخی «علل کسورات بیمه‌ای» است.

۳.۲. روش‌های آماری پیشرفته: از تحلیل روند تا رگرسیون

برای حرکت از پیش‌بینی‌های شهودی به مدل‌های داده-محور، از روش‌های آماری استفاده می‌شود:

• تحلیل سری زمانی (Time-Series Analysis): این روش برای بررسی روندها (Trends) و الگوهای تاریخی درآمد و هزینه استفاده می‌شود. یک نمونه بارز از این تحلیل، مطالعه‌ای است که روند درآمد و هزینه بیمارستان‌های دولتی را قبل و بعد از طرح تحول سلامت بررسی کرد. آن تحلیل نشان داد که اگرچه درآمد و هزینه هر دو پس از طرح افزایش یافتند، اما سرعت رشد هزینه‌ها (به‌ویژه هزینه‌های پرسنلی) در نهایت از سرعت رشد درآمدها پیشی گرفت و منجر به ایجاد یک «فاصله بی‌سابقه» (کسری بودجه) در پایان دوره مطالعه شد.
• تحلیل رگرسیون (Regression Analysis): این ابزار، کلید ساخت «فرمول» پیش‌بینی است. رگرسیون به ما اجازه می‌دهد تا رابطه آماری معنادار بین متغیرهای مستقل (مانند علل کسورات) و متغیر وابسته (درآمد) را کشف کنیم. یک مطالعه کلیدی، به طور خاص از مدل رگرسیون برای «پیش‌بینی درآمد بیمارستان بر اساس علل کسورات بیمه‌ای» استفاده کرده است.
• متغیرهای مدل رگرسیون:
  • متغیر وابسته (Y): درآمد بیمارستان.
  • متغیرهای مستقل (X): علل اصلی کسورات، شامل: X1 (ضعف مستندسازی)، X2 (تکمیل نبودن پرونده بیمار ترخیصی)، X3 (اعمال سلیقه پزشک خارج از چارچوب مدون) و X4 (مدون نبودن خدمات مورد تایید بیمه‌گر).

۳.۳. بینش تحلیلی: تبدیل پیش‌بینی از ابزار «منفعل» به «فعال»

مدل رگرسیون توصیف‌شده، یک مدل منفعل (Passive) است. این مدل می‌گوید: «با توجه به سطح فعلی ضعف مستندسازی در بیمارستان شما، پیش‌بینی می‌شود درآمد شما X ریال باشد.»

اما «فرمول تضمینی» نیازمند یک مدل فعال (Active) و استراتژیک است. به جای پذیرش نرخ‌های شکست (کسورات) فعلی به عنوان ورودی ثابت، مدیریت باید این نرخ‌ها را به عنوان متغیرهای قابل کنترل در نظر بگیرد.

مدل پیش‌بینی فعال به این شکل عمل می‌کند:

1. ما از طریق رگرسیون می‌دانیم که به ازای هر ۱٪ کاهش در «ضعف مستندسازی» (X1)، درآمد قابل وصول (Y) به میزان Z ریال افزایش می‌یابد.
2. مدیریت می‌تواند با سرمایه‌گذاری در آموزش پرسنل، بهبود سیستم HIS و بازنگری فرآیندها، متغیر X1 را به طور هدفمند کاهش دهد.
3. بنابراین، مدل پیش‌بینی استراتژیک، درآمد را به عنوان تابعی از سطوح هدف‌گذاری‌شده متغیرهای کسورات مدلسازی می‌کند:درآمد پیش‌بینی‌شده = f(تعرفه‌ها, BOR,…, **نرخ هدف کسورات**)
4. در این حالت، مدل پیش‌بینی از یک ابزار حسابداری ساده به یک «بیزینس کیس (Business Case)» قدرتمند تبدیل می‌شود. این مدل، بازگشت سرمایه (ROI) حاصل از سرمایه‌گذاری در آموزش پرسنل، ارتقای سیستم‌های اطلاعاتی و بهبود فرآیندهای مدیریت چرخه درآمد (RCM) را به شکلی شفاف و قابل دفاع، اثبات می‌کند.

۳.۴. جدول ۱: مدل پویای پیش‌بینی درآمد و اهرم‌های کنترلی

این جدول، «فرمول» محاسباتی را به یک ابزار مدیریتی استراتژیک تبدیل کرده و نشان می‌دهد که مدیریت با کدام اهرم‌ها می‌تواند درآمد پیش‌بینی‌شده را به طور فعال افزایش دهد.

اهرم درآمدی (متغیر مستقل)	شاخص مرتبط (KPI)	ضریب تأثیر (مثال)	سطح هدف (پس از مداخله)	درآمد بازیافتی پیش‌بینی‌شده (ارزش مداخله)	منبع داده مرتبط
کنترل کسورات مستندسازی	درصد کسورات ناشی از مستندسازی	به ازای هر ۱٪ کاهش، X ریال افزایش درآمد	کاهش از ۸٪ به ۳٪	۵ * X ریال
کنترل کسورات کدگذاری	درصد کسورات ناشی از کدگذاری غلط	به ازای هر ۱٪ کاهش، Y ریال افزایش درآمد	کاهش از ۵٪ به ۲٪	۳ * Y ریال
بهینه‌سازی ظرفیت	ضریب اشغال تخت (BOR)	به ازای هر ۱٪ افزایش تا سقف ۸۵٪، Z ریال افزایش	افزایش از ۷۵٪ به ۸۵٪	۱۰ * Z ریال
بهینه‌سازی ترکیب خدمات	٪ درآمد خدمات با جزء فنی بالا	متغیر	افزایش سهم خدمات تخصصی به ۴۰٪	W ریال

بخش ۴: مدیریت چرخه درآمد (RCM): هسته مرکزی «فرمول تضمینی»

اگر بودجه‌ریزی، نقشه استراتژیک مالی باشد، مدیریت چرخه درآمد (RCM)، موتور اجرایی است که تضمین می‌کند این نقشه به نقدینگی واقعی تبدیل می‌شود.

۴.۱. RCM چیست؟ تعریف فرآیند از پیش-ثبت‌نام تا وصول کامل

مدیریت چرخه درآمد (Revenue Cycle Management – RCM) یک فرآیند حیاتی در جنبه تجاری بیمارستان است که اغلب نادیده گرفته می‌شود. این فرآیند، کل سفر مالی بیمار را در بر می‌گیرد. چرخه درآمد زمانی شروع می‌شود که بیمار برای تعیین وقت اقدام می‌کند و زمانی پایان می‌یابد که ارائه‌دهنده خدمت (بیمارستان)، هزینه خدمات خود را به طور کامل دریافت کند.

این فرآیند شامل مراحل کلیدی و به هم پیوسته‌ای است:

1. پیش-ثبت‌نام (Pre-registration): اعتبارسنجی بیمه و اطلاع‌رسانی به بیمار در مورد هزینه‌های تخمینی قبل از ارائه خدمت.
2. ثبت (Registration): جمع‌آوری اطلاعات دموگرافیک و مالی دقیق در زمان پذیرش.
3. ثبت خدمات (Charge Capture): ثبت دقیق و به‌موقع تمامی خدمات، داروها و تجهیزات ارائه‌شده به بیمار.
4. کدگذاری پزشکی (Medical Coding): ترجمه خدمات بالینی به کدهای استاندارد بیمه‌ای.
5. ارسال ادعا (Claim Submission): ارسال صورتحساب الکترونیکی به سازمان بیمه‌گر.
6. مدیریت پرداخت‌ها و انکارها (Payment & Denial Management): پیگیری پرداخت، تحلیل دلایل عدم پرداخت (انکارها یا کسورات) و اقدام اصلاحی.

۴.۲. بینش مرکزی: همجوشی دو «RCM» (چارچوب قابلیت اطمینان درآمد)

در تحلیل داده‌های مدیریتی، یک تلاقی مفهومی شگرف و کلیدی وجود دارد که هسته «فرمول تضمینی» را تشکیل می‌دهد. در منابع، سرواژه «RCM» به دو مفهوم مجزا اشاره دارد:

1. RCM (Revenue Cycle Management): مدیریت چرخه درآمد.
2. RCM (Reliability-Centered Maintenance): نگهداری و تعمیرات مبتنی بر قابلیت اطمینان.

این تضاد ظاهری، در واقع، خود «فرمول تضمینی» است. همانطور که در یک تحلیل استراتژیک اشاره شده است، می‌توان یک «ذهنیت نگهداری مبتنی بر قابلیت اطمینان» را بر روی «چرخه مالی بیمارستان» اعمال کرد.

این همجوشی به این معناست:

1. «نگهداری مبتنی بر قابلیت اطمینان» (RCM-Maintenance) یک استراتژی مهندسی برای شناسایی، پیش‌بینی و پیشگیری از «حالات خرابی» (Failure Modes) در دارایی‌های فیزیکی (مانند تجهیزات MRI) قبل از وقوع خرابی است.
2. «چرخه درآمد» (RCM-Revenue) یک دارایی مالی حیاتی برای بیمارستان است.
3. «حالات خرابی» (Failure Modes) در این دارایی مالی چیست؟ «کسورات» (Deductions)، «انکارها» (Denials)، «خطاهای کدگذاری» و «ضعف مستندسازی».
4. بنابراین، «فرمول تضمینی» بودجه‌ریزی، اعمال یک ذهنیت نگهداری پیشگیرانه (Preventive Maintenance) بر فرآیند مالی است. به جای واکنش (Reactive) به کسورات پس از وقوع (مانند تلاش برای بازگرداندن پول پس از کسر شدن)، سیستم باید به صورت پیشگیرانه (Preventive) و پیش‌بینانه (Predictive) از وقوع این «حالات خرابی» (مانند ضعف مستندسازی) جلوگیری کند.

این تغییر پارادایم از «مدیریت مالی واکنشی» به «مدیریت قابلیت اطمینان درآمدی»، هسته مرکزی تضمین بودجه درآمدی است.

۴.۳. شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) در RCM (بخش درآمد)

برای اجرای ذهنیت «نگهداری مبتنی بر قابلیت اطمینان» بر چرخه درآمد، به یک داشبورد پایش مستمر (مشابه سنسورهای یک تجهیز مهندسی) نیاز است. این داشبورد شامل شاخص‌های کلیدی عملکرد (KPIs) حیاتی RCM است:

1. دوره وصول مطالبات (Days in Accounts Receivable – A/R): حیاتی‌ترین شاخص پیش‌بینی بحران نقدینگی. این شاخص نشان می‌دهد که به طور متوسط چند روز طول می‌کشد تا خدمات ارائه‌شده به پول نقد تبدیل شوند.
2. درصد کسورات بیمه‌ای (Insurance Deduction Rate): سنجش مستقیم درآمد از دست رفته. این شاخص کارایی فرآیندهای مستندسازی، کدگذاری و مدیریت چرخه درآمد را اندازه‌گیری می‌کند.
3. نرخ ادعای پاک (Clean Claim Rate): درصد مطالباتی که در اولین ارسال، بدون هیچ خطا یا نقصی، توسط بیمه‌گر پذیرفته می‌شوند. این شاخص، سلامت فرآیند در مبدأ را نشان می‌دهد.
4. هزینه وصول (Cost to Collect): هزینه کل فرآیند RCM (شامل حقوق پرسنل، نرم‌افزار و…) تقسیم بر کل درآمد وصول‌شده. این شاخص، کارایی خودِ فرآیند RCM را می‌سنجد.
5. نرخ وصول خالص (Net Collection Rate): درصد درآمد قابل انتظار (پس از کسر تخفیف‌های قراردادی) که واقعاً توسط بیمارستان وصول می‌شود. این شاخص، نتیجه نهایی چرخه درآمد است.
6. درصد A/R بالای ۹۰ روز (A/R > 90 Days): درصد مطالباتی که بیش از ۹۰ روز از ارسال آن‌ها گذشته و هنوز وصول نشده‌اند. این مطالبات در معرض خطر بالای سوخت شدن (عدم وصول دائمی) قرار دارند.

۴.۴. جدول ۲: داشبورد پایش سلامت RCM (Revenue Cycle Management)

این داشبورد، «علائم حیاتی» مالی بیمارستان را بر اساس استانداردهای جهانی (مانند انجمن مدیریت مالی مراقبت‌های بهداشتی – HFMA) ارائه می‌دهد و ابزار کنترل «فرمول تضمینی» است.

شاخص کلیدی عملکرد (KPI)	فرمول محاسبه (مبتنی بر منابع)	استاندارد مطلوب جهانی (HFMA)	اهمیت استراتژیک در بستر ایران	منبع مرتبط
دوره وصول مطالبات (A/R Days)	(خالص حساب‌های دریافتنی / (متوسط درآمد روزانه))	کمتر از ۴۰ روز	حیاتی‌ترین شاخص پیش‌بینی بحران نقدینگی؛ سنجش ریسک ناشی از تأخیر پرداخت‌کنندگان.
نرخ ادعای پاک (Clean Claim Rate)	(تعداد ادعاهای پذیرفته‌شده در ارسال اول / کل ادعاها) * ۱۰۰	بالای ۹۵٪	سنجش سلامت فرآیند در مبدأ؛ کاهش این نرخ به معنای افزایش هزینه وصول است.
درصد کسورات بیمه‌ای	(مبلغ کل کسورات / مبلغ کل صورتحساب‌های ارسالی) * ۱۰۰	هرچه کمتر، بهتر (کمتر از ۳٪)	سنجش مستقیم درآمد از دست رفته و کارایی فرآیندهای مستندسازی و کدگذاری.
نرخ وصول خالص (Net Collection Rate)	(کل وجوه نقدی وصول‌شده / (کل درآمد خالص – تخفیفات قراردادی)) * ۱۰۰	بالای ۹۸٪	شاخص نهایی سنجش اثربخشی RCM؛ نشان می‌دهد چقدر از درآمد قابل وصول، واقعاً وصول شده است.
درصد A/R بالای ۹۰ روز	(مطالبات بالای ۹۰ روز / کل مطالبات) * ۱۰۰	کمتر از ۱۵٪	سنجش ریسک سوخت شدن مطالبات؛ این مطالبات به شدت در معرض عدم وصول هستند.
هزینه وصول (Cost to Collect)	(کل هزینه‌های چرخه درآمد / کل وجوه نقدی وصول‌شده) * ۱۰۰	۳٪ تا ۵٪	سنجش کارایی فرآیند RCM؛ هزینه‌های بالا در این بخش، حاشیه سود را می‌بلعد.

بخش ۵: بهینه‌سازی راندمان عملیاتی (اهرم‌های درآمدی غیرمستقیم)

درآمد بیمارستان تنها در واحد مالی یا RCM ایجاد نمی‌شود؛ بلکه مستقیماً محصول کارایی در بخش‌های بالینی و عملیاتی است. بهینه‌سازی شاخص‌های عملیاتی، یک اهرم قدرتمند و غیرمستقیم برای تضمین بودجه درآمدی است.

۵.۱. تحلیل ضریب اشغال تخت (BOR): کالبدشکافی یک پارادوکس

ضریب اشغال تخت (Bed Occupancy Rate – BOR) یک شاخص محوری برای سنجش کارایی عملیاتی و پایداری مالی بیمارستان است.

• اهمیت مالی: پایین بودن این شاخص (مثلاً ۵۷٪ در برخی گزارش‌ها) مستقیماً به «هدر رفتن ظرفیت‌ها و توان بالقوه» تفسیر می‌شود. این امر «هزینه واحد عرضه خدمات را به طور اساسی افزایش می‌دهد»، زیرا هزینه‌های ثابت بیمارستان (مانند نگهداری، تجهیزات و بخش عمده‌ای از پرسنل) بر تعداد بیماران کمتری تقسیم می‌شود و حاشیه سود را به شدت کاهش می‌دهد.
• پارادوکس ۱۰۰٪: در نگاه اول، مدیران ممکن است ضریب اشغال ۱۰۰٪ را به عنوان هدف ایده‌آل و نشانه حداکثر کارایی تلقی کنند. با این حال، داده‌ها و گزارش‌های میدانی نشان می‌دهند که ضریب اشغال ۱۰۰٪ یا بالاتر (که منجر به بستری بیماران در راهروها می‌شود)، یک «بحران» عملیاتی است. این وضعیت منجر به فرسودگی شغلی شدید کارکنان، افت شدید کیفیت خدمات، افزایش ریسک خطاهای پزشکی و عفونت‌های بیمارستانی، و مهم‌تر از همه، عدم امکان پذیرش بیماران اورژانسی جدید می‌شود.
• استاندارد طلایی (بهینه): استاندارد پذیرفته‌شده جهانی برای بیمارستان‌هایی که به روش علمی مدیریت می‌شوند، ضریب اشغال ۱۰۰٪ نیست، بلکه در بازه ۸۰ تا ۸۵ درصد است. برخی منابع این بازه را تا ۹۰٪ نیز مناسب می‌دانند.
• چرا ۸۰-۸۵٪؟ این «ظرفیت بافر» (Buffer Capacity) ۱۵ تا ۲۰ درصدی یک اتلاف منابع نیست، بلکه بخشی حیاتی از مدیریت کارآمد است. این ظرفیت خالی برای مدیریت پذیرش‌های اورژانسی و غیرمنتظره، امکان «تعمیر و آماده‌سازی کلی» تخت‌ها برای بیماران بعدی (کنترل عفونت)، و جلوگیری از ازدحام بیش از حد که منجر به افت کیفیت می‌شود، ضروری است.

۵.۲. اهرم‌های تکمیلی: متوسط طول اقامت (ALOS) و نرخ چرخش تخت

دستیابی به BOR بهینه (۸۰-۸۵٪) به تنهایی کافی نیست. این شاخص باید همراه با دو شاخص دیگر تحلیل شود:

• متوسط طول اقامت (ALOS): این شاخص کلیدی کارایی بالینی، نشان‌دهنده متوسط تعداد روزهایی است که یک بیمار در بیمارستان بستری است. بالا بودن غیرضروری ALOS (به دلایلی غیر از نیاز بالینی، مانند تاخیر در دریافت نتایج آزمایش یا فرآیندهای ترخیص کند)، به معنای هزینه بالاتر برای هر بیمار و اشغال ماندن تخت است. کاهش ALOS (بدون افت کیفیت)، ظرفیت تخت را برای پذیرش بیماران جدید (و در نتیجه درآمد جدید) آزاد می‌کند.
• نرخ چرخش تخت (Bed Turnover Rate): نشان‌دهنده تعداد بیمارانی است که در یک دوره معین از یک تخت استفاده می‌کنند. افزایش این شاخص، که معمولاً نتیجه مستقیم کاهش ALOS است، نشان‌دهنده بهره‌وری بالای تخت‌های بیمارستانی است.

۵.۳. مدیریت استراتژیک ترکیب (Mix Management)

در بودجه‌ریزی درآمد، باید پذیرفت که «همه درآمدها ارزش یکسانی ندارند». حاشیه سود خدمات مختلف، متفاوت است. مدیریت استراتژیک ترکیب خدمات و مراجعین، یک اهرم کلیدی برای افزایش درآمد خالص است.

• ترکیب خدمات (Service Mix): یک استراتژی کلیدی درآمدی، «افزایش ارائه خدمات با جزء فنی بالاتر» است. خدمات تشخیصی پیشرفته، جراحی‌های تخصصی و خدمات پاراکلینیکی پیچیده، معمولاً حاشیه سود بسیار بهتری نسبت به خدمات پایه (مانند هتلینگ) دارند. بیمارستان باید با تحلیل هزینه-فایده، بخش‌های درآمدزای خود را شناسایی و تقویت کند.
• ترکیب مراجعین (Patient Mix): بودجه درآمدی به شدت تحت تأثیر نوع پرداخت‌کنندگان است. یک استراتژی درآمدی فعال، به دنبال «عقد قرارداد با تمامی بیمه‌های تکمیلی» است. این امر، سهم پرداخت نقدی و پوشش بیمه‌ای برای خدمات گران‌تر را افزایش داده و وابستگی مطلق به بیمه‌های پایه با تعرفه‌های پایین را کاهش می‌دهد. همچنین، تمرکز بر جذب پزشکان متخصص خوشنام و صاحب‌نام، به طور خودکار ترکیب مراجعین بیمارستان را به سمت بیماران با نیازهای تخصصی‌تر و پوشش بیمه‌ای بهتر سوق می‌دهد.

بخش ۶: مدیریت ریسک درآمد و استراتژی‌های حداکثرسازی

«فرمول تضمینی» بیش از آنکه به خلق درآمد جدید بپردازد، باید بر حفاظت از درآمد موجود و جلوگیری از نشت آن تمرکز کند.

۶.۱. کالبدشکافی «کسورات» (Kasourat): بزرگترین نشت درآمد قابل کنترل

کسورات، به عنوان «تفاوت ریالی میان آنچه که در قبال ارائه خدمت (بر اساس تعرفه‌ای مصوب) باید وصول شود و آنچه که عملاً وصول می‌شود»، بزرگترین «حالت خرابی» (Failure Mode) در چرخه درآمد بیمارستان هستند. مدیریت و کنترل این نشت درآمدی، مستقیم‌ترین راه برای «تضمین» بودجه است.

علل ریشه‌ای کسورات (که باید به عنوان اهداف «نگهداری پیشگیرانه» RCM در نظر گرفته شوند) عبارتند از:

1. ریسک‌های مستندسازی و فرآیند: ضعف در مستندسازی خدمات ارائه‌شده، مخدوش بودن یا نداشتن مهر و امضاء در دستورات پزشک یا اوراق بیمه، تکمیل نبودن پرونده بیمار ترخیصی، و عدم ثبت کدهای بیمه‌ای برای پروسیجرها.
2. ریسک‌های بالینی-اجرایی: اعمال سلیقه پزشک معالج خارج از چارچوب و پروتکل‌های مدون، عدم تطابق شرح عمل ثبت‌شده با کدهای درخواستی، و درخواست آزمایش‌ها یا خدمات غیرضروری که توسط بیمه پوشش داده نمی‌شوند.
3. ریسک‌های اداری و سیستمی: مشکلات سیستمی در نرم‌افزار HIS (سیستم اطلاعات بیمارستان)، عدم استعلام اعتبار دفترچه بیمه قبل از بستری‌های الکتیو، و عدم اخذ تاییدیه برای تجهیزات گران‌قیمت پیش از جراحی.

۶.۲. پیوند حیاتی «کیفیت» و «درآمد»

یک تصور غلط رایج، تقابل بین «کیفیت» (که هزینه‌بر تلقی می‌شود) و «درآمد» است. داده‌ها، پیوندی مستقیم و هم‌افزا را نشان می‌دهند: مدیریت کیفیت، مستقیماً منجر به افزایش درآمد می‌شود.

یک مطالعه مداخله‌ای در بخش اعمال جراحی بیمارستان، این رابطه را به شکلی شفاف و کمی اثبات کرده است. اجرای یک مدل مناسب «مدیریت کیفیت» در فرآیندهای بخش جراحی منجر به نتایج مالی زیر شد:

• کاهش ۱۴.۶ درصدی در میزان لغو اعمال جراحی (که هر کدام یک درآمد از دست رفته است).
• کاهش چشمگیر ۴۴.۹ درصدی در کسورات بخش اعمال جراحی (ناشی از بهبود مستندسازی و استانداردسازی فرآیندها).
• نتیجه نهایی: افزایش ۶۸.۸ درصدی درآمد بخش اعمال جراحی.

این یافته، یک «فرمول تضمینی» واقعی را ارائه می‌دهد: سرمایه‌گذاری در تضمین کیفیت و استانداردسازی فرآیندهای بالینی، به طور مستقیم و قابل اندازه‌گیری، نشت درآمد (کسورات) را کاهش داده و درآمد خالص را افزایش می‌دهد.

۶.۳. ریسک‌های همزمان: چگونه ریسک بالینی به ریسک مالی تبدیل می‌شود

فراتر از کسورات، ریسک‌های بالینی نیز مستقیماً به ریسک‌های مالی تبدیل می‌شوند. آمارها نشان می‌دهند که ۱۰ تا ۱۶ درصد بیماران بستری در بیمارستان، دچار خطا یا عوارض ناخواسته (Adverse Events) می‌شوند.

هر خطای بالینی، مانند عفونت بیمارستانی، خطای جراحی، یا زخم بستر، یک شکست مالی نیز محسوب می‌شود. این وقایع منجر به «افزایش متوسط طول اقامت»، «هزینه‌های اضافی قابل توجه» (برای درمان عارضه جدید) و «غرامت‌های ناشی از غفلت بالینی» می‌شود. این هزینه‌های اضافی، تقریباً هرگز توسط سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت نمی‌شوند و مستقیماً به زیان بیمارستان تبدیل می‌گردند. بنابراین، «مدیریت ریسک بالینی» یک مرکز هزینه لوکس نیست، بلکه یک استراتژی حیاتی برای حفاظت از درآمد و جلوگیری از هزینه‌های پیش‌بینی‌نشده و فاجعه‌بار است.

۶.۴. جدول ۳: ماتریس استراتژی‌های جامع حداکثرسازی درآمد

این جدول، یک نقشه راه عملی و چک‌لیست اقدامات اجرایی برای افزایش درآمد، فراتر از بودجه‌ریزی صرف، بر اساس تحلیل‌های ارائه‌شده، ارائه می‌دهد.

حوزه اقدام	استراتژی‌های کلیدی اجرایی
۱. بهینه‌سازی ظرفیت و کارایی (Efficiency)	فعال کردن بخش‌های ناقص و غیرفعال بیمارستان.استفاده از ظرفیت‌های خالی در شیفت عصر (کلینیک‌ها، اتاق عمل).فعال کردن ظرفیت‌های بالقوه مانند آزمایشگاه و داروخانه برای خدمات سرپایی.افزایش بهره‌وری نیروی انسانی و تطبیق حجم کاری با نیروی انسانی.
۲. توسعه خدمات (Service Expansion)	راه‌اندازی خدمات تخصصی جدید و مورد نیاز جامعه.افزایش ارائه خدمات با جزء فنی (Technical Component) بالاتر و حاشیه سود بهتر.ایجاد دسترسی آسان برای مراجعان سرپایی و اطلاع‌رسانی در مورد خدمات.تحلیل هزینه-فایده دقیق برای خدمات جدید قبل از راه‌اندازی.
۳. مدیریت مالی و RCM (Financial)	عقد قرارداد با تمامی سازمان‌های بیمه تکمیلی.بازبینی مستمر کتاب ارزش‌های نسبی خدمات در «کمیته بیمارستانی کسورات».بهینه‌سازی فرآیندهای صورتحساب و کدگذاری برای به حداقل رساندن خطا.اعمال کسورات واقعی در دریافتی پزشکان (برای ایجاد انگیزه در بهبود مستندسازی).
۴. بازاریابی و تجربه بیمار (Patient Experience)	بهبود کیفیت خدمات درمانی و ارتقاء درجه اعتباربخشی بیمارستان.افزایش رضایتمندی بیماران (که منجر به وفاداری و بازاریابی دهان‌به‌دهان می‌شود).تأمین و جذب پزشکان متخصص مورد نیاز و دارای اعتبار.سرمایه‌گذاری در فناوری‌های نوین و پرونده الکترونیک برای بهبود تجربه بیمار.

بخش ۷: نتیجه‌گیری: «فرمول تضمینی» یک سیستم یکپارچه، داده‌محور و پویا است

۷.۱. جمع‌بندی: «فرمول» چیست؟

تحلیل جامع نشان می‌دهد که «فرمول تضمینی» برای بودجه‌ریزی درآمد بیمارستانی، یک معادله واحد یا یک راه حل جادویی نیست، بلکه یک سیستم مدیریتی یکپارچه، پویا و مبتنی بر داده است. این سیستم، موفقیت خود را نه از یک محاسبه در ابتدای سال، بلکه از اجرای دقیق و هم‌افزایی چندین استراتژی در طول سال تضمین می‌کند.

«فرمول تضمینی» واقعی، تلاقی سه‌گانه موارد زیر است:

1. مدل‌سازی استراتژیک بودجه: کنار گذاشتن مدل سنتی و استفاده از ZBB (بودجه‌ریزی بر مبنای صفر) برای تضمین «کارایی» و حذف اتلاف، و استفاده از PBB (بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد) برای تضمین «اثربخشی» و تخصیص منابع به نتایج.
2. عملیات کارآمد بالینی: مدیریت فعال «ضریب اشغال تخت» (BOR) برای رسیدن به استاندارد طلایی ۸۰-۸۵٪ (نه ۱۰۰٪) و بهینه‌سازی «متوسط طول اقامت» (ALOS) برای افزایش نرخ چرخش تخت و ظرفیت درآمدزایی.
3. مدیریت مالی پیشگیرانه (همجوشی دو RCM): اعمال ذهنیت «نگهداری مبتنی بر قابلیت اطمینان» (RCM-Maintenance) بر «چرخه درآمد» (RCM-Revenue). این رویکرد، کسورات و انکارها را نه به عنوان رویدادهای اجتناب‌ناپذیر، بلکه به عنوان «حالات خرابی» قابل پیش‌بینی و قابل پیشگیری مدیریت می‌کند.

۷.۲. توصیه‌های استراتژیک نهایی برای مدیران بیمارستانی

برای پیاده‌سازی این «فرمول» در عمل، مدیران بیمارستانی باید چهار اقدام استراتژیک را در دستور کار قرار دهند:

1. پذیرش واقعیت و مدیریت بقا: اولین گام، پذیرش شفاف واقعیت «ناترازی» مزمن تعرفه‌ها به عنوان یک ریسک سیستماتیک و خارج از کنترل کوتاه‌مدت است. بودجه‌ریزی باید با فرض بقا در این شکاف مالی تدوین شود، که این امر، اجرای بندهای ۲ و ۳ را حیاتی‌تر می‌سازد.
2. سرمایه‌گذاری در داده، نه فقط در تجهیزات: هیچ‌یک از مدل‌های ZBB, PBB یا RCM پیشرفته، بدون داده‌های دقیق و شفاف ممکن نیست. سرمایه‌گذاری در پیاده‌سازی کامل «هزینه‌یابی بر مبنای فعالیت» (ABC) و یکپارچه‌سازی «سیستم اطلاعات بیمارستانی» (HIS) با سیستم‌های مالی، پیش‌نیاز مطلق هرگونه مدیریت علمی است.
3. رهبری تحول فرهنگی: پیاده‌سازی ZBB یا PBB، بیش از آنکه یک چالش فنی-حسابداری باشد، یک چالش «مدیریت تغییر» و «فرهنگی» است. این مدل‌ها نیازمند شفافیت، پاسخگویی و شکستن سیلوهای سازمانی هستند. «فرمول تضمینی» تنها با رهبری قاطع، حمایتگر و تزلزل‌ناپذیر مدیران ارشد برای عبور از مقاومت‌های سازمانی، اجرا خواهد شد.
4. تغییر پارادایم از «مدیر بودجه» به «رهبر مالی»: در نهایت، «فرمول تضمینی» نیازمند تغییر ذهنیت است. مدیر بیمارستان نباید خود را یک «مدیر بودجه» (که هزینه‌ها را ثبت و با تخصیص‌ها مقایسه می‌کند) ببیند، بلکه باید به عنوان یک «رهبر مالی استراتژیک» عمل کند؛ رهبری که می‌داند چگونه با استفاده از اهرم‌های عملیاتی (BOR, ALOS)، اهرم‌های کیفی (مدیریت ریسک بالینی) و اهرم‌های فرآیندی (RCM)، درآمد را خلق، حفظ و تضمین نماید.