بحران نقدینگی در بیمارستان‌های دولتی: معماری نوین مدیریت جریان وجوه نقد (Cash Flow) و استراتژی‌های تاب‌آوری مالی بدون اتکا به استقراض

مقدمه: گذار از مدیریت بحران به پایداری استراتژیک در اقتصاد سلامت

نظام سلامت ایران، به ویژه در بخش دولتی و دانشگاهی، در حال گذر از یکی از پیچیده‌ترین ادوار تاریخی خود از منظر اقتصاد درمان است. بیمارستان‌های دولتی که به عنوان ستون فقرات امنیت سلامت جامعه عمل می‌کنند، با پدیده‌ای مواجه‌اند که می‌توان آن را “بحران نقدینگی مزمن و ساختاری” نامید. این بحران، برخلاف چالش‌های مالی مقطعی، ریشه در عدم تقارن بنیادین میان “هزینه‌های واقعی ارائه خدمت” و “درآمدهای محقق شده” دارد. در حالی که تورم در بخش نهاده‌های پزشکی، دارو و تجهیزات سرمایه‌ای نرخی دو‌رقمی و گاه جهشی را تجربه می‌کند، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی با تأخیر و اغلب با نرخی کمتر از تورم واقعی تعدیل می‌شوند. این ناترازی، منجر به انباشت زیان عملیاتی می‌شود؛ اما آنچه بقای بیمارستان را بیش از زیان حسابداری تهدید می‌کند، “قفل شدن جریان وجوه نقد” (Cash Flow Freeze) است.   

بحران نقدینگی در بیمارستان‌های دولتی ایران صرفاً یک مسئله حسابداری نیست؛ بلکه یک چالش چندوجهی است که از یک سو با سیاست‌های کلان بودجه‌ای و بیمه‌ای کشور گره خورده و از سوی دیگر متأثر از ناکارآمدی‌های درونی در مدیریت چرخه درآمد و هزینه است. تأخیرهای طولانی‌مدت سازمان‌های بیمه‌گر در بازپرداخت مطالبات، که گاهی از مرز یک سال فراتر می‌رود ، شریان حیاتی نقدینگی را مسدود کرده است. در این شرایط، رویکردهای سنتی تأمین مالی مانند استقراض بانکی، نه تنها به دلیل نرخ‌های بهره بالا و محدودیت‌های سقف اعتباری (Credit Limits) برای نهادهای دولتی دشوار است، بلکه به دلیل ماهیت “هزینه‌زا بودن” وام، خود می‌تواند به تعمیق بحران در بلندمدت منجر شود. استقراض برای پوشش هزینه‌های جاری، بدون اصلاح ساختار درآمد-هزینه، تنها زمان وقوع ورشکستگی را به تعویق می‌اندازد و هزینه آن را سنگین‌تر می‌کند.   

بنابراین، این گزارش با رویکردی تحلیلی و عملیاتی، به دنبال پاسخ به این پرسش کلیدی است: چگونه می‌توان بدون تزریق منابع استقراضی بیرونی و با تکیه بر ظرفیت‌های داخلی، قانونی و مدیریتی، جریان وجوه نقد را در بیمارستان‌های دولتی احیا و پایدار کرد؟

پاسخ به این پرسش نیازمند بازنگری عمیق در پارادایم‌های مدیریتی حاکم بر بیمارستان‌هاست. گذار از “بیمارستان‌داری سنتی” به “مدیریت بنگاه اقتصادی سلامت‌محور”، مستلزم پیاده‌سازی استراتژی‌های پیچیده‌ای چون “مدیریت جامع چرخه درآمد” (RCM)، “مهندسی ارزش در هزینه‌ها”، “بهینه‌سازی زنجیره تأمین مبتنی بر داده” و “استفاده خلاقانه از ابزارهای تهاتر و مولدسازی” است. در این گزارش جامع، ما با کالبدشکافی دقیق وضعیت موجود و با استناد به داده‌های پژوهشی، تجربیات میدانی و قوانین بالادستی، نقشه‌ی راهی عملیاتی برای مدیران ارشد نظام سلامت، رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی و مدیران بیمارستان‌ها ترسیم خواهیم کرد. هدف، ارائه راهکارهایی است که نه تنها نقدینگی را در کوتاه‌مدت مدیریت کند، بلکه زیرساخت‌های مالی بیمارستان را برای مواجهه با تلاطم‌های اقتصادی آینده مقاوم سازد.

---

فصل اول: آناتومی بحران نقدینگی؛ تحلیل ریشه‌ها، ذینفعان و پیامدهای سیستماتیک

برای ارائه راهکار، ابتدا باید درک عمیق و دقیقی از ماهیت بحران داشت. بحران نقدینگی در بیمارستان‌های دولتی ایران، حاصل تلاقی چندین ابرچالش اقتصادی و مدیریتی است که یک “طوفان کامل” مالی را ایجاد کرده‌اند.

۱.۱. ناترازی ساختاری: شکاف فزاینده تورم و تعرفه

ریشه اصلی بسیاری از مشکلات مالی بیمارستان‌ها در یک ناترازی ساختاری و مزمن میان درآمدها و هزینه‌ها نهفته است. در اقتصاد سلامت ایران، تعرفه‌های خدمات (درآمدها) به صورت دستوری و با ملاحظات سیاسی و اجتماعی تعیین می‌شوند، در حالی که هزینه‌های بیمارستان (خرید تجهیزات، دارو، مواد غذایی، تعمیرات و…) تابع متغیرهای بازار آزاد و نوسانات نرخ ارز هستند.   

• دینامیک تورم: زمانی که بیمارستان خریدی انجام می‌دهد (مثلاً خرید فیلم رادیولوژی یا کیت آزمایشگاهی)، قیمت‌ها بر اساس نرخ روز ارز و تورم محاسبه می‌شود. اما زمانی که بیمارستان می‌خواهد هزینه این خدمت را از بیمه دریافت کند، مبنای محاسبه تعرفه‌ای است که ماه‌ها قبل تصویب شده و حتی همان مبلغ مصوب نیز با تأخیر چند ماهه تا یک ساله پرداخت می‌شود.
• کاهش ارزش زمانی پول: فعالان صنعت تجهیزات پزشکی به صراحت اعلام کرده‌اند که از زمان صدور فاکتور تا زمان تسویه حساب توسط مراکز درمانی، ارزش پول ملی حداقل ۴۰ درصد کاهش می‌یابد. این یعنی حتی اگر بیمارستان تمام مطالبات خود را وصول کند، قدرت خرید آن برای جایگزینی کالای مصرف شده به شدت کاهش یافته است. این پدیده، سرمایه در گردش بیمارستان را مانند یخی در آفتاب ذوب می‌کند.   

۱.۲. مثلث بحران‌ساز: چالش تعاملات مردم، بیمه و بیمارستان

جریان نقدینگی بیمارستان در یک مثلث پیچیده میان سه ضلع اصلی گرفتار شده است: مردم (گیرندگان خدمت)، بیمارستان (ارائه‌دهنده) و سازمان‌های بیمه‌گر (پرداخت‌کننده).

۱.۲.۱. ضلع بیمه‌گر: تأخیرهای کشنده

وابستگی شدید بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی به درآمدهای بیمه‌ای، پاشنه آشیل مالی آن‌هاست. سازمان‌های بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و نیروهای مسلح) به عنوان بزرگترین خریداران خدمت، با چالش‌های تأمین منابع مواجه‌اند و این کسری را به بیمارستان‌ها منتقل می‌کنند.   

• حجم بدهی‌ها: گزارش‌ها حاکی از آن است که دولت بالغ بر ۷۰۰ هزار میلیارد تومان به سازمان تأمین اجتماعی بدهکار است. این بدهی کلان دولت به بیمه، باعث می‌شود بیمه نتواند مطالبات بیمارستان‌ها را بپردازد. در نتیجه، بیمارستان‌ها با بیش از ۱۴ هزار میلیارد تومان مطالبات معوق از بیمه‌ها مواجه می‌شوند.   
• چرخه معیوب پرداخت: وعده‌های پرداخت که طبق قانون باید ظرف یک ماه عملیاتی شوند، عملاً بین سه ماه تا یک سال به تعویق می‌افتند. این تأخیر، بیمارستان را مجبور می‌کند برای تأمین هزینه‌های جاری (حقوق پرسنل، خرید غذا و دارو) به منابع دیگر فشار بیاورد یا پرداخت‌های خود به تأمین‌کنندگان را به تعویق بیندازد.   

۱.۲.۲. ضلع مردم و بیمارستان: فشار تقاضا و محدودیت منابع

در حالی که بیمارستان‌های خصوصی می‌توانند با عدم پذیرش بیمه‌های بدحساب، ریسک خود را مدیریت کنند، بیمارستان‌های دولتی چنین اختیاری ندارند. آن‌ها موظفند تمام بیماران را پذیرش کنند، حتی اگر بدانند پول این خدمات تا یک سال دیگر وصول نمی‌شود. این “اجبار به خدمت” بدون “تضمین پرداخت”، نقدینگی را می‌بلعد.   

• طرح تحول سلامت: اگرچه این طرح با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم اجرا شد، اما به دلیل عدم تأمین منابع مالی پایدار، باعث افزایش شدید تقاضا و هزینه‌های القایی شد، بدون آنکه منابع نقدینگی متناسب با آن رشد کند.   

۱.۳. بحران در زنجیره تأمین: تهدید بقای خدمات درمانی

شاید ملموس‌ترین و خطرناک‌ترین پیامد بحران نقدینگی، اختلال در زنجیره تأمین تجهیزات پزشکی و دارو باشد. شرکت‌های پخش و تولیدکننده دارو و تجهیزات، حلقه واسط حیاتی در نظام سلامت هستند که اکنون در آستانه فروپاشی قرار دارند.

۱.۳.۱. بن‌بست مالی تأمین‌کنندگان

فعالان صنعت تجهیزات پزشکی هشدار می‌دهند که شرط‌های جدید و غیرمنطقی برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی برای پرداخت بدهی‌ها، تیر خلاصی به پیکر این صنعت است. برای مثال، گزارش شده است که برخی بیمارستان‌ها پرداخت بدهی‌های معوق خود (مثلاً ۱۰ میلیارد تومان) را منوط به واریز درصدی از آن (مثلاً ۱۴ درصد) توسط شرکت به حساب دانشگاه کرده‌اند!.   

• منطق معیوب: دانشگاه‌ها با هدف تأمین نقدینگی فوری برای هزینه‌های جاری، سعی می‌کنند بخشی از مطالبات شرکت‌ها را تحت عناوین مختلف (تخفیف، سپرده حسن انجام کار، یا پیش‌شرط پرداخت) بلوکه کنند. این اقدام، شرکت‌هایی را که خود با بهره‌های بانکی بالا و هزینه‌های ارزی مواجه‌اند، به ورشکستگی می‌کشاند.
• پیامد عملیاتی: ورشکستگی یا توقف فعالیت شرکت‌های تأمین‌کننده به معنای عدم تحویل استنت‌های قلبی، پروتزهای ارتوپدی، نخ‌های جراحی و داروهای بیهوشی است. نتیجه نهایی، توقف عمل‌های جراحی و به خطر افتادن جان بیماران در بیمارستان‌های دولتی است.   

۱.۳.۲. ناکارآمدی اوراق بدهی

دولت برای جبران کمبود نقد، گاهی اقدام به انتشار “اوراق بدهی” (اخزا) می‌کند. اما فعالان اقتصادی معتقدند که این اوراق برای جبران نقدینگی شرکت‌ها کارایی عملیاتی ندارد. شرکت‌ها برای ادامه فعالیت نیاز به “نقدینگی فوری” برای خرید ارز و مواد اولیه دارند، در حالی که اوراق سررسیدهای طولانی دارند و تنزیل آن‌ها در بازار با نرخ‌های بالا، حاشیه سود شرکت‌ها را از بین می‌برد.   

---

فصل دوم: استراتژی‌های مدیریت چرخه درآمد (RCM)؛ کیمیاگری در منابع داخلی

در شرایطی که امید به تزریق نقدینگی انبوه از خارج سیستم (دولت یا بانک) کم است، حیاتی‌ترین استراتژی، “جلوگیری از نشت درآمد” در داخل بیمارستان است. مدیریت چرخه درآمد (Revenue Cycle Management – RCM) فرآیندی جامع است که از لحظه تماس بیمار برای نوبت‌دهی آغاز شده و تا زمان وصول کامل وجه از بیمه یا بیمار ادامه می‌یابد. در بیمارستان‌های دولتی ایران، RCM اغلب به واحد “ترخیص” و “درآمد” محدود شده است، در حالی که RCM مدرن یک رویکرد تمام‌عیار بالینی-مالی است.

۲.۱. کسورات بیمه‌ای: سیاهچاله نقدینگی

کسورات بیمه‌ای (Deductions) یا رد هزینه‌ها توسط بیمه، یکی از بزرگترین منابع هدررفت منابع در بیمارستان‌های ایران است. مطالعات نشان می‌دهد که کسورات بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از درآمد بالقوه بیمارستان‌ها را می‌بلعد. این رقم تکان‌دهنده است؛ تصور کنید یک بیمارستان با درآمد ماهیانه ۵۰ میلیارد تومان، ماهانه ۵ تا ۱۵ میلیارد تومان را صرفاً به دلیل ضعف در مستندسازی از دست می‌دهد.   

۲.۱.۱. کالبدشکافی انواع کسورات و ریشه‌های آن

کسورات صرفاً یک عدد مالی نیستند، بلکه نشانگر ناکارآمدی در فرآیندهای بالینی و اداری هستند.

• کسورات فنی (Technical Denials): ناشی از خطاهای اداری مانند اشتباه در کدینگ خدمات، نقص در اطلاعات هویتی بیمار، یا عدم همخوانی تاریخ‌ها. این نوع کسورات با سیستم‌های نرم‌افزاری قابل پیشگیری هستند.
• کسورات بالینی (Clinical Denials): ناشی از عدم ضرورت پزشکی (Medical Necessity) یا عدم مستندسازی کافی برای توجیه خدمت. مثلاً انجام MRI بدون یادداشت پزشک مبنی بر علائم عصبی بیمار، یا تجویز داروی گران‌قیمت بدون تأییدیه پاتولوژی.
• نقاط داغ کسورات: پژوهش‌ها نشان می‌دهد که بخش‌های جراحی و اتاق عمل بیشترین حجم کسورات را تولید می‌کنند. حق‌الزحمه جراحان و تجهیزات مصرفی گران‌قیمت (مانند ایمپلنت‌ها) اگر دقیقاً طبق فرمت بیمه ثبت نشوند، تماماً کسور می‌خورند. در بیمارستان توانبخشی رفیده، مطالعه موردی نشان داد که بیشترین کسورات مربوط به دارو و لوازم مصرفی بوده که ناشی از درخواست‌های اضافی و کدگذاری نادرست است.   

۲.۲. استراتژی جامع کاهش کسورات: مدل “پیشگیری قبل از درمان”

رویکرد سنتی در بیمارستان‌های دولتی، چانه‌زنی با کارشناسان بیمه پس از اعمال کسورات است. مدل پیشنهادی RCM، تمرکز را بر نقطه مراقبت (Point of Care) می‌گذارد.

۲.۲.۱. تشکیل کمیته‌های عالی درآمد و کسورات

ایجاد کمیته‌های تخصصی متشکل از مدیران مالی، پزشکان ارشد و کارشناسان اسناد پزشکی ضروری است. وظیفه این کمیته‌ها “کالبدشکافی پرونده‌ها” قبل از ارسال به بیمه نیست، بلکه “تحلیل ریشه‌ای” (Root Cause Analysis) کسورات ماه قبل و اصلاح فرآیندهاست.   

• اقدام عملی: برگزاری جلسات هفتگی با سرپرستاران بخش‌هایی که بیشترین کسورات را داشته‌اند و آموزش چهره‌به‌چهره بر اساس خطاهای واقعی رخ داده.

۲.۲.۲. مستندسازی بالینی بهبود یافته (CDI)

پرونده بیمار “چک سفید امضا” نیست، بلکه “سند حقوقی و مالی” است. آموزش پزشکان و پرستاران باید بر این اصل استوار باشد که “کاری که ثبت نشده، انجام نشده است”.

• آموزش هدفمند: کادر درمان باید بدانند که جملات خاص در پرونده (مثلاً توصیف دقیق وضعیت زخم برای توجیه پانسمان‌های گران‌قیمت) مستقیماً به درآمد بیمارستان تبدیل می‌شود. نتایج تحقیقات نشان می‌دهد که ثبت دقیق و صحیح اقدامات درمانی، تأثیر معناداری بر وصول درآمدهای اختصاصی دارد.   

۲.۲.۳. استفاده از تکنولوژی و هوش مصنوعی در RCM

نیروی انسانی هرگز نمی‌تواند هزاران کد کتاب ارزش نسبی را حفظ کند. راهکار نهایی، استفاده از تکنولوژی است.

• موتورهای قوانین بیمه (Rules Engines): نرم‌افزارهای HIS باید مجهز به موتورهایی باشند که قوانین بیمه را به صورت برخط چک کنند. اگر پزشکی دارویی تجویز کرد که با تشخیص بیمار همخوانی ندارد، سیستم باید در همان لحظه هشدار دهد (Logic Checks).   
• هوش مصنوعی در کدگذاری: الگوریتم‌های هوش مصنوعی می‌توانند متون پرونده پزشکی را بخوانند و کدهای ICD-10 و کدهای کتاب ارزش نسبی مناسب را پیشنهاد دهند، که خطای انسانی را به حداقل می‌رساند.   

۲.۳. یکپارچه‌سازی سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS)؛ ستون فقرات نقدینگی

بسیاری از بیمارستان‌های دولتی از سیستم‌های جزیره‌ای استفاده می‌کنند (سیستم آزمایشگاه جدا از سیستم پذیرش، سیستم انبار جدا از حسابداری). این گسستگی، قاتل نقدینگی است.

• اتصال انبار به بالین: سیستم باید به گونه‌ای باشد که وقتی پرستار یک آنژیوکت را برای بیمار استفاده می‌کند، به محض ثبت در پرونده الکترونیک، هم از موجودی انبار کسر شود و هم به صورت‌حساب بیمار اضافه شود. این “لینک شدن” خودکار، از فراموشی ثبت اقلام مصرفی (که حجم بالایی از درآمد از دست رفته است) جلوگیری می‌کند.   
• داشبورد مدیریتی: مدیران بیمارستان باید داشبوردی داشته باشند که به صورت لحظه‌ای “درآمد تخمینی”، “اسناد ارسال شده”، “اسناد برگشتی” و “میانگین زمان وصول” را نشان دهد. بدون داده، مدیریت نقدینگی ممکن نیست.   

۲.۴. تسریع در جریان نقدینگی از طریق مدیریت سهم بیمار (Franchise)

در حالی که پول بیمه با تأخیر می‌آید، سهم پرداختی بیمار (Franchise) نقد است. مدیریت این بخش می‌تواند جریان نقد روزانه را برای هزینه‌های خرد (Petty Cash) تأمین کند.

• اخذ ودیعه هوشمند: سیستم پذیرش باید بر اساس نوع عمل جراحی و سابقه بیمه، برآورد دقیقی از هزینه داشته باشد و در زمان پذیرش، ودیعه مناسب را اخذ کند. به‌روزرسانی لیست پرداخت‌های علی‌الحساب و پیگیری پرونده‌های بلاتکلیف، نقدینگی را آزاد می‌کند.   
• شفافیت مالی: ارائه صورت‌حساب شفاف و برآورد هزینه قبل از درمان به بیمار، باعث جلب اعتماد و افزایش احتمال پرداخت سریع و کامل سهم بیمار می‌شود.   

---

فصل سوم: مهندسی هزینه و مدیریت منابع؛ پارادایم “ارزش” به جای “ریاضت”

مدیریت هزینه در بیمارستان‌های دولتی اغلب با “کاهش کیفیت” اشتباه گرفته می‌شود. رویکرد “ریاضتی” (مثلاً خرید تجهیزات بی‌کیفیت یا کاهش غذای پرسنل) شاید در کوتاه‌مدت هزینه را کم کند، اما با افزایش نارضایتی، عفونت‌های بیمارستانی و خرابی دستگاه‌ها، در بلندمدت هزینه‌ها را چند برابر می‌کند (مارپیچ مرگ). رویکرد صحیح، “مهندسی ارزش” و حذف “اتلاف” (Waste) است.

۳.۱. راهنماهای بالینی (Clinical Guidelines): ابزار مالی قدرتمند

بسیاری تصور می‌کنند راهنماهای بالینی (گایدلاین‌ها) صرفاً ابزار علمی هستند، در حالی که آن‌ها قدرتمندترین ابزار مدیریت هزینه در دست مدیران هستند.

• حذف هزینه‌های القایی: بخش عظیمی از کسورات و هزینه‌های بیمارستان ناشی از خدمات غیرضروری است (آزمایش‌های تکراری، سونوگرافی‌های بی‌مورد، داروهای گران‌قیمت بدون اندیکاسیون). اجرای گایدلاین‌ها جلوی این نشتی را می‌گیرد.
• پتانسیل صرفه‌جویی: سخنگوی وزارت بهداشت اعلام کرده است که اجرای راهنماهای بالینی می‌تواند تا ۱۵ درصد هزینه‌های مربوطه را کاهش دهد.   
• مثال عملی: در حوزه سونوگرافی بارداری، با اعمال گایدلاین‌ها که تعداد سونوگرافی‌های ضروری را مشخص می‌کند، این خدمت از رتبه اول هزینه‌ها به رتبه ششم کاهش یافت، بدون آنکه سلامت مادر و جنین به خطر بیفتد.   
• استراتژی اجرایی: کمیته‌های دارو و درمان باید پروفایل تجویزی پزشکان را پایش کنند و به پزشکانی که خارج از گایدلاین عمل می‌کنند، بازخورد دهند. سیستم‌های HIS می‌توانند در هنگام تجویز، هشدارهای گایدلاین را نمایش دهند (مثلاً “تکرار MRI در فاصله کمتر از ۶ ماه نیازمند تاییدیه است”).

۳.۲. مدیریت مصرف انرژی و هتلینگ: صرفه‌جویی‌های پنهان

بیمارستان‌ها مصرف‌کنندگان بزرگ انرژی هستند. اصلاح الگوی مصرف می‌تواند منابع مالی قابل توجهی را آزاد کند.

• مطالعه موردی روشنایی (Resurrection Health Care): این مرکز با جایگزینی لامپ‌های پرمصرف با سیستم‌های کم‌مصرف و حذف روشنایی‌های غیرضروری در ساعات کم‌تردد، سالانه ۹۰۰ هزار دلار صرفه‌جویی کرد. در بیمارستان‌های ایران با توجه به تعرفه‌های برق، این اقدام بسیار موثر است.   
• مدیریت آب (Beaumont Health): اصلاح شیرآلات و سیستم‌های فلاش‌تانک و تعمیر نشتی‌ها، سالانه ۲۵۷ هزار دلار صرفه‌جویی به همراه داشت.   
• نگهداری تأسیسات: اجرای دقیق برنامه نگهداری و تعمیرات پیشگیرانه (PM) برای چیلرها، دیگ‌های بخار و ژنراتورها، از خرابی‌های ناگهانی که هزینه‌های تعمیر سنگین و نارضایتی بیماران را در پی دارد، جلوگیری می‌کند.

۳.۳. مدیریت منابع انسانی و سلامت کارکنان

نیروی انسانی، گران‌ترین سطر بودجه بیمارستان است. مدیریت هزینه در اینجا به معنای تعدیل نیرو نیست، بلکه به معنای “افزایش بهره‌وری” است.

• سرمایه‌گذاری بر سلامت کارکنان: پرسنل بیمارستان در معرض بیماری‌های شغلی و فرسودگی هستند. بیمارستان CHOMP با اجرای برنامه سلامت کارکنان (کنترل فشار خون، دیابت، استرس)، هزینه‌های درمانی و مرخصی‌های استعلاجی پرسنل را ۱۵ درصد کاهش داد. نیروی سالم، کارآمدتر است و خطای کمتری دارد.   
• نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد: به جای پرداخت‌های ثابت، نظام کارانه باید دقیقاً به “عملکرد درآمدزا” و “رعایت استانداردهای هزینه” گره بخورد. پرسنلی که مصرف لوازم را بهینه می‌کنند، باید در سود آن شریک باشند.

---

فصل چهارم: انقلاب در زنجیره تأمین و مدیریت موجودی؛ آزادسازی سرمایه منجمد

انبار بیمارستان‌ها اغلب محل دفن نقدینگی است. داروهایی که تاریخ مصرفشان نزدیک است، تجهیزاتی که سال‌هاست استفاده نشده‌اند و خریدهای بیش از حد نیاز، همگی سرمایه‌هایی هستند که می‌توانستند صرف پرداخت حقوق یا بدهی شوند.

۴.۱. گذار از “Just-in-Case” به “Just-in-Time”

مدل سنتی انبارداری در بیمارستان‌های دولتی، مدل “محض احتیاط” (Just-in-Case) است؛ یعنی انبار کردن حجم عظیمی از کالاها برای روز مبادا. این مدل هزینه نگهداری، خطر انقضا و خواب سرمایه بالایی دارد.

• مدل “به‌هنگام” (Just-in-Time – JIT): در این استراتژی، کالا درست زمانی که نیاز است وارد بیمارستان می‌شود. این رویکرد هزینه‌های نگهداری را کاهش می‌دهد و جریان نقدینگی را آزاد می‌کند.   
• پیش‌شرط‌ها: اجرای JIT در ایران با چالش‌های زنجیره تأمین مواجه است. بنابراین، این مدل باید برای “اقلام پرمصرف و ارزان” یا “اقلام بسیار گران و کم‌مصرف” با دقت اجرا شود و همواره یک “ذخیره ایمنی” (Safety Stock) حداقلی حفظ گردد. استفاده از سامانه‌های سفارش‌گذاری هوشمند که مستقیماً به تأمین‌کنندگان متصل هستند، ریسک کمبود کالا را کاهش می‌دهد.   

۴.۲. استراتژی خرید امانی (Consignment Inventory): راهکار طلایی

برای تجهیزات گران‌قیمت پزشکی (مانند پروتزهای ارتوپدی، لنزهای چشمی، استنت‌های قلبی)، بهترین راهکار “خرید امانی” است.

• مکانیسم: در این روش، شرکت تأمین‌کننده کالا را در انبار اتاق عمل بیمارستان قرار می‌دهد، اما مالکیت آن همچنان متعلق به شرکت است. بیمارستان هیچ پولی پرداخت نمی‌کند. تنها زمانی که پروتز برای یک بیمار استفاده شد و در پرونده ثبت گردید، فاکتور صادر می‌شود و بیمارستان متعهد به پرداخت می‌گردد.   
• مزایا: سرمایه در گردش بیمارستان صفر می‌شود. ریسک تاریخ گذشتن کالا با شرکت است. همیشه طیف کاملی از سایزهای پروتز در دسترس جراح است.
• الزامات قراردادی: قراردادهای امانی باید بسیار دقیق باشند. مثلاً در بیمارستان عسکریه، شرط شده است که شرکت باید بلافاصله پس از عمل فاکتور را ارائه کند و بیمارستان متعهد است ظرف ۴۵ روز پس از مصرف، پول را پرداخت کند. اگر فاکتور دیر ارائه شود و در صورت‌حساب بیمار نیاید، بیمارستان مسئولیتی ندارد.   

۴.۳. انبار هوشمند و اینترنت اشیاء (IoT)

استفاده از فناوری‌های نوین می‌تواند مدیریت موجودی را متحول کند.

• RFID و بارکد: استفاده از تگ‌های RFID روی تجهیزات و داروها، امکان ردیابی لحظه‌ای مصرف را فراهم می‌کند. این تکنولوژی می‌تواند به صورت خودکار انقضای داروها را هشدار دهد تا قبل از فاسد شدن مصرف شوند (اصل FEFO: First Expired, First Out).   
• پیش‌بینی تقاضا: تحلیل داده‌های مصرف سال‌های گذشته با کمک هوش مصنوعی، می‌تواند پیک‌های مصرف فصلی (مثلاً سرم در فصل گرما یا آنتی‌بیوتیک در فصل سرما) را پیش‌بینی کند و از خریدهای هیجانی و مازاد جلوگیری نماید.

جدول ۱: مقایسه استراتژی‌های مدیریت موجودی و اثر بر نقدینگی

استراتژی مدیریت موجودی	شرح عملکرد	اثر بر جریان وجوه نقد (Cash Flow)	ریسک‌های مرتبط	مورد مصرف پیشنهادی
انبارداری سنتی (JIC)	خرید انبوه و نگهداری برای اطمینان	منفی شدید (خروج نقدینگی زیاد، خواب سرمایه)	ضایعات بالا، تاریخ گذشتگی، سرقت	اقلام حیاتی ارزان و نایاب
تولید به‌هنگام (JIT)	سفارش و دریافت در لحظه نیاز	خنثی/مثبت (کاهش خروج نقدینگی، حذف هزینه انبار)	توقف خط درمان در صورت تأخیر تأمین‌کننده	اقلام پرمصرف روتین (مثل دستکش، سرنگ)
خرید امانی (Consignment)	کالا در بیمارستان، مالکیت با فروشنده	بسیار مثبت (پرداخت فقط پس از مصرف و کسب درآمد)	وابستگی به یک برند خاص، قیمت تمام‌شده کمی بالاتر	پروتزها، استنت‌ها، لنزها (اقلام گران‌قیمت)

---

فصل پنجم: مهندسی مالی و ابزارهای نوین تأمین اعتبار؛ عبور از بن‌بست وام

در نبود وام‌های بانکی، مدیران مالی بیمارستان‌های دولتی باید از “ابزارهای حاکمیتی” و “ظرفیت‌های قانونی بودجه” استفاده کنند. قوانین بودجه سال‌های اخیر، پتانسیل‌های عظیمی را برای تسویه بدهی‌ها ایجاد کرده است که بسیاری از مدیران از آن غافل‌اند.

۵.۱. مکانیسم “تهاتر” (Barter): تسویه بدهی بدون جابجایی پول

تهاتر، شاه‌کلید حل مشکل بدهی‌های زنجیره‌ای در نظام سلامت است. این مکانیزم به بیمارستان اجازه می‌دهد بدهی‌های خود را بدون پرداخت ریالی پول نقد تسویه کند.

• زنجیره تهاتر: شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی معمولاً بدهی‌های کلانی به گمرک، سازمان امور مالیاتی و بانک‌ها دارند. از طرفی بیمارستان به این شرکت‌ها بدهکار است. از سوی دیگر، دولت به سازمان‌های بیمه‌گر بدهکار است.
• ظرفیت قانونی بودجه ۱۴۰۴: در لایحه بودجه ۱۴۰۴، مجلس به دولت اجازه داده است تا سقف ۸۰ هزار میلیارد تومان (۸۰ همت) سهام شرکت‌های دولتی را برای تسویه بدهی‌های وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی اختصاص دهد.   
• فرآیند اجرایی:
  1. بیمارستان لیست بدهی‌های قطعی خود به شرکت‌های دارویی را به دانشگاه اعلام می‌کند.
  2. شرکت دارویی رضایت می‌دهد که به جای پول نقد، بدهی مالیاتی‌اش تهاتر شود یا اوراق اسناد خزانه (اخزا) دریافت کند.
  3. دولت از طریق اوراق یا تهاتر مالیاتی، بدهی شرکت را با سازمان مالیاتی صاف می‌کند و حساب بیمارستان نیز تسویه می‌شود.   
  4. این فرآیند نیاز به پیگیری فعال واحد مالی دانشگاه در وزارت اقتصاد و سازمان برنامه دارد. تجربه نشان داده است که تهاتر بدهی‌های دارویی با مطالبات بیمه و مالیات، یکی از موفق‌ترین روش‌ها برای باز کردن قفل دارویی کشور بوده است.   

۵.۲. مولدسازی دارایی‌ها (Asset Monetization): تبدیل خاک به طلا

دانشگاه‌های علوم پزشکی مالکان بزرگ اراضی و املاک هستند. بسیاری از این املاک (ساختمان‌های قدیمی، زمین‌های بلااستفاده) هیچ بازدهی ندارند. طرح “مولدسازی دارایی‌های دولت” فرصتی تاریخی برای نقد کردن این سرمایه‌هاست.

• قوانین حمایتی: طبق مصوبات سران قوا و آیین‌نامه‌های اجرایی، این مسیر تسهیل شده است. نکته بسیار مهم و انگیزشی این است که ۱۰۰ درصد عواید حاصل از فروش یا مولدسازی املاک وزارت بهداشت، عیناً به حساب خود دانشگاه مربوطه بازمی‌گردد. این برخلاف قوانین قدیمی است که پول به خزانه کل می‌رفت و برنمی‌گشت.   
• محل مصرف قانونی: این نقدینگی عظیم نمی‌تواند صرف هزینه‌های جاری (مثل حقوق) شود، اما می‌تواند برای دو هدف استراتژیک مصرف شود:
  1. تکمیل پروژه‌های نیمه‌تمام درمانی: تکمیل یک بیمارستان نیمه‌کاره یعنی ایجاد ظرفیت درآمدی جدید برای سال‌های آینده.   
  2. تسویه پاداش بازنشستگی و بدهی‌های قطعی: استفاده از این منابع برای پرداخت پاداش پایان خدمت بازنشستگان (که معمولاً معوق می‌شود) مجاز دانسته شده است، که این امر فشار را از روی درآمدهای اختصاصی جاری برمی‌دارد.   

۵.۳. بهره‌گیری استراتژیک از خیرین سلامت

خیرین سلامت در ایران پتانسیل عظیمی دارند که فراتر از “کمک نقدی خرد” است. آن‌ها می‌توانند شرکای استراتژیک در توسعه زیرساخت باشند.

• تأمین تجهیزات سرمایه‌ای: خرید دستگاه‌های MRI، CT Scan یا شتاب‌دهنده‌های خطی درمان سرطان توسط خیرین، هزینه چند ده میلیاردی سرمایه‌گذاری را از دوش بیمارستان برمی‌دارد، اما درآمد تعرفه‌ای آن سال‌ها به بیمارستان می‌رسد.   
• مشوق‌های مالیاتی: طبق ماده ۱۷۲ قانون مالیات‌های مستقیم، کمک‌های خیرین به حساب هزینه‌های قابل قبول مالیاتی آن‌ها منظور می‌شود. مدیران بیمارستان باید با تشریح این قانون برای صاحبان صنایع و تجار، آن‌ها را به سرمایه‌گذاری در بیمارستان ترغیب کنند.   
• مدل‌های نوین: تعریف پروژه‌های مشخص (مثل “ساخت همراه سرای بیمار” یا “تجهیز اتاق عمل شماره ۳”) به جای درخواست کمک کلی، انگیزه خیرین را برای مشارکت افزایش می‌دهد زیرا نتیجه کار خود را ملموس می‌بینند.

---

فصل ششم: تنوع‌بخشی به درآمدها (Revenue Diversification)؛ فرار از تک‌محصولی بودن

وابستگی صرف به درآمدهای بیمه‌ای، ریسک نقدینگی را بالا می‌برد. بیمارستان‌های موفق، سبد درآمدی خود را متنوع می‌کنند.

۶.۱. گردشگری سلامت (Health Tourism): درآمد ارزی نقد

ایران به دلیل کیفیت بالای پزشکان و پایین بودن هزینه‌ها (به دلیل نرخ ارز)، مقصدی جذاب برای بیماران منطقه است. درآمد حاصل از توریسم سلامت، “نقد”، “ارزی” و “فوری” است.

• ظرفیت و واقعیت: درآمد فعلی حدود ۱ میلیارد دلار برآورد می‌شود، اما ظرفیت واقعی بسیار بالاتر است.   
• چالش‌ها: فعالیت دلالان غیررسمی که بیماران را شکار کرده و با دریافت هزینه‌های گزاف، وجهه کشور را تخریب می‌کنند، چالش اصلی است. همچنین ضعف در “هتلینگ” بیمارستان‌های دولتی مانع جذب بیماران VIP می‌شود.
• راهکار استراتژیک:
  1. تقویت دپارتمان‌های بیماران بین‌الملل (IPD) در بیمارستان‌های دولتی.
  2. قرارداد مستقیم با شرکت‌های تسهیل‌گر گردشگری سلامت دارای مجوز تا دست دلالان کوتاه شود.   
  3. اختصاص بخشی از درآمد ارزی به بازسازی بخش‌های VIP برای ایجاد مزیت رقابتی. درآمد ارزی می‌تواند مشکل تأمین قطعات یدکی تجهیزات خارجی را نیز حل کند.

۶.۲. توسعه خدمات سرپایی و کلینیک‌های ویژه

توسعه کلینیک‌های ویژه عصر و شب با حضور اساتید دانشگاه، می‌تواند درآمد “نقدی” (Out-of-Pocket) قابل توجهی ایجاد کند. بسیاری از بیماران ترجیح می‌دهند هزینه ویزیت را نقدی بپردازند تا سریع‌تر توسط استاد ویزیت شوند. این جریان نقد روزانه، حکم “اکسیژن” را برای امور جاری بیمارستان دارد.

---

فصل هفتم: بازنگری در برون‌سپاری و اصلاحات ساختاری

تجربه دو دهه اخیر در برون‌سپاری خدمات بیمارستانی (نظافت، تغذیه، پرستاری، تصویربرداری) نتایج متناقضی داشته است. در بسیاری موارد، برون‌سپاری نه تنها هزینه را کم نکرد، بلکه کیفیت را کاهش داد و نارضایتی شغلی ایجاد کرد.   

۷.۱. چرا برون‌سپاری‌ها شکست خوردند؟

• نگاه صرفاً اقتصادی: واگذاری‌ها صرفاً با هدف کاهش هزینه انجام شد، نه افزایش کارایی.
• ضعف پیمانکاران: شرکت‌های پیمانکار اغلب توان مالی ضعیفی داشتند و با اولین تأخیر در پرداخت صورت‌وضعیت توسط بیمارستان، حقوق کارگران را نمی‌دادند که منجر به اعتصابات و افت کیفیت خدمات می‌شد.   
• بازگشت به روش امانی: در پی این شکست‌ها، بسیاری از بیمارستان‌ها مجبور به لغو قراردادها و بازگشت به روش امانی (انجام کار توسط خود پرسنل بیمارستان) شدند.   

۷.۲. مدل پیشنهادی: مشارکت عمومی-خصوصی (PPP) هوشمند

راه حل، حذف بخش خصوصی نیست، بلکه تغییر مدل قرارداد از “پیمانکاری تأمین نیرو” به “مشارکت در سود” است.

• مثال موفق: در بخش تصویربرداری یا آزمایشگاه، بخش خصوصی می‌تواند تجهیزات پیشرفته را بیاورد (سرمایه‌گذاری) و مدیریت فنی را بر عهده بگیرد. درآمد حاصله بر اساس یک فرمول توافقی (مثلاً ۷۰-۳۰) بین سرمایه‌گذار و بیمارستان تقسیم می‌شود. در این مدل، ریسک خرابی دستگاه و تأمین مواد مصرفی با بخش خصوصی است و بیمارستان بدون درگیر شدن در جزئیات فنی، سهم درآمدی خود را می‌گیرد.

---

فصل هشتم: نتیجه‌گیری و نقشه راه اجرایی

بحران نقدینگی در بیمارستان‌های دولتی، بیماری نیست که با مسکن‌های موقتی مثل وام درمان شود. این بحران نیازمند “جراحی ساختاری” در فرآیندهای مالی و عملیاتی است. راهکارهای ارائه شده در این گزارش، یک بسته به هم پیوسته است که اجرای تک‌تک آن‌ها تأثیر محدودی دارد، اما اجرای همزمان آن‌ها هم‌افزایی (Synergy) ایجاد می‌کند.

نقشه راه پیشنهادی برای مدیران بیمارستان:

1. فاز فوری (۱ تا ۳ ماه):
   • تشکیل “کمیته عالی درآمد و هزینه”.
   • شناسایی گلوگاه‌های کسورات و شروع آموزش‌های مستندسازی.
   • اجرای تهاتر بدهی‌های دارویی از طریق ظرفیت‌های بودجه ۱۴۰۴.
   • مذاکره برای قراردادهای خرید امانی پروتزها.
2. فاز میان‌مدت (۳ تا ۱۲ ماه):
   • یکپارچه‌سازی کامل سیستم‌های HIS و اتصال انبار به بخش‌ها.
   • اجرای پروژه‌های بهینه‌سازی مصرف انرژی (روشنایی و آب).
   • راه‌اندازی یا تقویت واحد IPD برای جذب توریسم سلامت.
   • شناسایی املاک مازاد و آغاز فرآیند قانونی مولدسازی.
3. فاز بلندمدت (۱ تا ۳ سال):
   • تکمیل پروژه‌های عمرانی از محل عواید مولدسازی.
   • تثبیت فرهنگ سازمانی مبتنی بر “مدیریت ارزش” و رعایت گایدلاین‌ها.
   • دستیابی به تراز مثبت عملیاتی و ایجاد ذخیره احتیاطی.

بیمارستان‌های دولتی ایران ظرفیت عبور از این بحران را دارند، مشروط بر آنکه مدیریت مالی از “حسابداری صرف” به “مهندسی مالی استراتژیک” ارتقا یابد.

جدول خلاصه راهکارهای کلیدی و اثرات مورد انتظار

حوزه استراتژیک	اقدام کلیدی	اثر بر نقدینگی	منبع تأمین اعتبار/قانونی
چرخه درآمد (RCM)	کاهش کسورات با اصلاح مستندسازی و HIS	۱۰-۳۰٪ افزایش درآمد	منابع داخلی / آموزش
مدیریت هزینه	اجرای راهنماهای بالینی و حذف خدمات القایی	تا ۱۵٪ کاهش هزینه	کمیته‌های علمی / وزارت بهداشت
زنجیره تأمین	خرید امانی (Consignment) و JIT	آزادسازی سرمایه در گردش	قراردادهای هوشمند / تعامل با تأمین‌کننده
تأمین مالی	تهاتر بدهی‌ها و مولدسازی دارایی‌ها	تسویه بدهی‌های انباشته	قانون بودجه ۱۴۰۴ / مصوبه مولدسازی
درآمدزایی	توسعه توریسم سلامت (IPD)	تزریق ارز نقد	زیرساخت‌های موجود / بازاریابی
مشارکت مردمی	جذب خیرین برای تجهیزات سرمایه‌ای	حذف هزینه استهلاک و خرید	ماده ۱۷۲ قانون مالیات‌ها