گزارش جامع تحلیلی و راهبردی: مدیریت کسورات در بیماران تصادفی و تروما و واکاوی پیچیدگی‌های اجرایی و حقوقی ماده ۹۲

فصل اول: پارادایم‌های حاکم بر اقتصاد درمان تروما و بسترهای قانونی

۱.۱. مقدمه: ضرورت بازمهندسی مدیریت مالی در تروما

حوادث ترافیکی و سوانح جاده‌ای در ایران، فراتر از یک چالش بهداشتی، به یک بحران اقتصادی و اجتماعی تبدیل شده است که سالانه هزاران میلیارد ریال بار مالی بر دوش نظام سلامت کشور تحمیل می‌کند. مدیریت این حجم عظیم از مصدومان، نیازمند ساختاری چابک، منابع مالی پایدار و قوانین شفاف است. در این میان، “کسورات بیمارستانی” به عنوان نشتی‌های نامرئی در شریان‌های اقتصادی بیمارستان‌ها، نه تنها تراز مالی مراکز درمانی را برهم می‌زند، بلکه می‌تواند بر کیفیت ارائه خدمات بالینی نیز تأثیرگذار باشد. تحلیل دقیق چرخه درآمد (Revenue Cycle) در پرونده‌های تروما نشان می‌دهد که کسورات، محصولی تک‌عاملی نیستند؛ بلکه برآیندی از تعارضات قانونی، خطاهای فرآیندی، نقص در مستندسازی بالینی و چالش‌های تعامل با سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشند.

در نظام سلامت ایران، قانون‌گذار با درک اهمیت دسترسی عادلانه به خدمات فوریتی، پارادایم درمان مصدومان ترافیکی را از مدل “پرداخت در نقطه دریافت خدمت” (Out-of-pocket) به مدل “پوشش همگانی رایگان” تغییر داده است. این تغییر رویکرد که نقطه عطف آن تصویب ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه بود، اگرچه گامی بزرگ در جهت عدالت در سلامت محسوب می‌شود، اما در مقام اجرا با پیچیدگی‌های فنی و مالی متعددی روبرو شده است. گزارش حاضر با واکاوی دقیق مستندات قانونی، بخشنامه‌های وزارتی و داده‌های میدانی، به بررسی آناتومی کسورات در این حوزه پرداخته و راهکارهای عملیاتی برای بهینه‌سازی درآمدها ارائه می‌دهد.

۱.۲. تبارشناسی قانونی: از ماده ۹۲ تا قوانین الحاق

سیر تطور قوانین حمایتی از مصدومان ترافیکی در ایران نشان‌دهنده عزم قانون‌گذار برای تثبیت اصل “رایگان بودن” خدمات اورژانس است. درک دقیق این سیر قانونی برای مدیران بیمارستانی و کارشناسان درآمد ضروری است، چرا که بسیاری از کسورات ناشی از تفسیر نادرست دامنه شمول این قوانین است.

الف) ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه: این ماده قانونی به عنوان سنگ بنای طرح درمان رایگان، کلیه بیمارستان‌های عمومی، تخصصی و مراکز درمانی دولتی و غیردولتی را مکلف نمود تا نسبت به پذیرش، درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث رانندگی (اعم از سرپایی و بستری) اقدام نمایند. اهمیت این ماده در تغییر ماهیت رابطه مالی بیمار و بیمارستان بود؛ به طوری که هرگونه دریافت وجه از بیمار در بدو پذیرش یا حین درمان ممنوع اعلام شد و تخلف از آن مشمول مجازات‌های قانونی گردید. منابع مالی این طرح از محل ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد تأمین می‌شود که شرکت‌های بیمه تجاری موظف به واریز آن به حساب درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت نزد خزانه‌داری کل کشور هستند.   

ب) ماده ۳۷ قانون برنامه پنجم توسعه: با پایان برنامه چهارم، قانون‌گذار در برنامه پنجم توسعه (ماده ۳۷) مجدداً بر این تکلیف تأکید نمود. بند “ب” این ماده وزارت بهداشت را موظف کرد تا اقدامات لازم برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومان را در همه واحدهای بهداشتی و درمانی انجام دهد. نکته کلیدی در این قانون، گسترش دامنه خدمات به “مسیر اعزام” و “مراجعات ضروری بعدی” بود که مفهوم “دوره پیگیری” (Follow-up) را در اقتصاد درمان تروما پررنگ‌تر کرد.   

پ) ماده ۳۰ قانون برنامه ششم توسعه (قانون الحاق ۲): در برنامه ششم توسعه، ماده ۳۰ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲)، ساختار اجرایی دقیق‌تری برای این طرح ترسیم کرد. این قانون صراحتاً بیان می‌دارد که اگر اولین مرکز درمانی امکانات تخصصی لازم را نداشته باشد، همچنان موظف به پذیرش، انجام اقدامات اولیه (مانند احیاء و تثبیت شکستگی‌ها) و سپس اعزام ایمن بیمار به مراکز مجهزتر است. این بند قانونی، مبنای بسیاری از کسورات مربوط به “اعزام‌های غیرضروری” یا “عدم انجام اقدامات اولیه” را تشکیل می‌دهد.   

۱.۳. دامنه شمول و استثنائات حیاتی: مرز باریک بین درآمد و کسور

یکی از مهم‌ترین چالش‌های منجر به کسورات، عدم تشخیص صحیح “مشمولین” طرح است. تفسیر نادرست از تعریف “مصدوم ترافیکی” می‌تواند منجر به ارائه خدمات رایگان به افرادی شود که قانوناً مشمول طرح نیستند (زیان بیمارستان) یا ارجاع نادرست بیمارانی شود که مشمول طرح هستند (نارضایتی و شکایت).

طبق دستورالعمل‌های اجرایی، “مصدوم” فردی است که در اثر حوادث و سوانح رانندگی با وسایل نقلیه موتوری به خدمات تشخیصی و درمانی نیاز پیدا می‌کند. با این حال، تبصره‌های دقیق‌تری وجود دارد که مرزها را مشخص می‌کند:   

1. وسایل نقلیه کشاورزی و صنعتی: حوادث ناشی از ماشین‌آلات کشاورزی (تراکتور، کمباین) و ماشین‌آلات راهسازی (لودر، گریدر، بولدوزر) تنها در صورتی “سانحه رانندگی” محسوب می‌شوند که در حال تردد و حمل و نقل در جاده‌های مواصلاتی، بزرگراه‌ها و معابر رسمی ترافیکی باشند و گزارش پلیس راهور نیز موید این امر باشد.
   • تحلیل کسورات: اگر حادثه تراکتور در زمین کشاورزی یا حادثه لیفتراک در محوطه کارگاه رخ دهد، این مورد “حادثه کار” تلقی شده و مشمول ماده ۹۲ نیست. اگر بیمارستان این موارد را به عنوان تصادفی رایگان پذیرش کند، سازمان‌های ناظر و بیمه‌ها هزینه‌ها را پرداخت نخواهند کرد و کسور ۱۰۰ درصدی اعمال می‌شود.   
2. اماکن تفریحی و ورزشی: حوادث وسایل نقلیه موتوری در فضاهای محصور تفریحی و ورزشی، نظیر پیست‌های رالی، مسابقات موتورسواری و شهربازی‌ها، مشمول دستورالعمل ماده ۹۲ نمی‌باشند. این تفکیک بسیار ظریف است؛ زیرا ممکن است مصدوم با آمبولانس از پیست مسابقه منتقل شود، اما ماهیت حادثه “ترافیکی عمومی” نیست.   
3. سایر استثنائات: حوادث دریایی، هوایی و ریلی مشمول این دستورالعمل نیستند. همچنین، اگر خودرویی ساکن باشد و بدون اصابت وسیله نقلیه دیگر دچار انفجار یا آتش‌سوزی شود، ممکن است از شمول “تصادف رانندگی” خارج گردد.   

---

فصل دوم: معماری مالی و جریان نقدینگی در درمان مصدومان

۲.۱. مکانیزم ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث و چالش‌های خزانه‌داری

پاشنه آشیل اجرای صحیح ماده ۹۲، وابستگی شدید آن به تحقق منابع ۱۰ درصد حق بیمه شخص ثالث است. طبق قانون، شرکت‌های بیمه تجاری مکلفند هنگام صدور بیمه‌نامه شخص ثالث، سرنشین و مازاد، عوارضی معادل ۱۰ درصد حق بیمه را به حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت (شماره ۱۴۴۱ خزانه‌داری کل) واریز نمایند. این منابع سپس باید توسط وزارت بهداشت و بر اساس عملکرد (Performance-based) به دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها تخصیص یابد.   

تحلیل چالش‌های نقدینگی: در عمل، چرخه واریز این وجوه با اصطکاک‌های فراوانی روبروست. گزارش‌ها حاکی از آن است که شرکت‌های بیمه تجاری غالباً در واریز این مبالغ تأخیرهای طولانی‌مدت (گاهی بیش از ۶ ماه) دارند. این تأخیر در ورودی منابع، اثر شلاقی (Bullwhip Effect) بر اقتصاد بیمارستان‌ها دارد:   

• بدهی به زنجیره تأمین: بیمارستان‌ها که موظف به تأمین کلیه تجهیزات و داروها هستند، به دلیل کمبود نقدینگی قادر به پرداخت مطالبات شرکت‌های تأمین‌کننده تجهیزات (پیچ و پلاک، پروتزها) نیستند.
• خطر ارجاع بیمار: فشار ناشی از بدهی‌ها ممکن است بیمارستان‌ها را به سمت ارجاع غیرقانونی همراهان بیمار برای تهیه لوازم از بیرون سوق دهد ، که خود تخلفی آشکار و زمینه‌ساز جریمه‌های سنگین و کسورات نظارتی است.   
• کسورات ناشی از عجله: نیاز مبرم به نقد کردن سریع اسناد، گاهی واحدهای درآمد را مجبور به ارسال پرونده‌های ناقص می‌کند که در فرآیند رسیدگی برگشت خورده و مشمول کسورات می‌شوند.

۲.۲. دوگانگی تعرفه‌های دولتی و خصوصی در مصدومان ترافیکی

یکی از پیچیده‌ترین ابعاد مالی ماده ۹۲، نحوه تعامل با بخش خصوصی است. قانون صراحت دارد که “کلیه هزینه‌های مصدومین مشمول این دستورالعمل بر مبنای تعرفه‌های دولتی پرداخت خواهد شد”.   

سناریوی چالش‌برانگیز در بخش خصوصی: زمانی که یک مصدوم تصادفی به بیمارستان خصوصی منتقل می‌شود، بیمارستان موظف است اقدامات حیاتی اولیه (Life-saving) را بدون دریافت وجه انجام دهد. هزینه این اقدامات بر اساس تعرفه دولتی توسط وزارت بهداشت (از محل ماده ۹۲) پرداخت می‌شود. اما چالش زمانی آغاز می‌شود که بیمار در وضعیت پایدار قرار می‌گیرد:

• انتقال به دولتی: طبق پروتکل، پس از پایداری باید بیمار جهت ادامه درمان رایگان به بیمارستان دولتی اعزام شود.   
• ادامه درمان در خصوصی: اگر بیمار یا همراهان وی تمایل داشته باشند ادامه درمان در همان بیمارستان خصوصی انجام شود، باید مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را خودشان پرداخت نمایند.   
• ریشه کسورات و شکایات: بسیاری از شکایات و کسورات در این نقطه رخ می‌دهد. اگر بیمارستان خصوصی نتواند “رضایت آگاهانه” کتبی مبنی بر پذیرش پرداخت مابه‌التفاوت را مستند کند، یا اگر هزینه‌های اقدامات اولیه را نیز از بیمار دریافت کرده باشد، با جریمه‌های سنگین و استرداد وجه مواجه می‌شود. علاوه بر این، تأخیر در پرداخت سهم دولتی به بیمارستان‌های خصوصی باعث بی‌میلی این مراکز به پذیرش مصدومان و ارجاع زودرس آن‌ها می‌شود.

۲.۳. ممنوعیت استفاده همزمان از بیمه پایه

نکته حیاتی دیگر در مدیریت درآمد بیماران تصادفی، عدم تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح) در خصوص هزینه‌های این بیماران است. طبق دستورالعمل، “استفاده از دفترچه بیمه درمانی این گروه از بیماران مجاز نمی‌باشد” و کلیه هزینه‌ها باید از محل ماده ۹۲ تأمین شود. این تفکیک در سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی (HIS) باید به دقت اعمال شود. اگر کاربری به اشتباه صندوق بیمه بیمار را “تأمین اجتماعی عادی” انتخاب کند، پرونده در سامانه سپاس با خطای “عدم تطابق صندوق” یا “InsuranceBox Invalid” مواجه شده  و یا توسط سازمان بیمه‌گر به دلیل “مورد تصادفی” به طور کامل کسور می‌شود.   

---

فصل سوم: آناتومی کسورات؛ طبقه‌بندی، علل و راهکارهای پیشگیری

کسورات در پرونده‌های تروما و تصادفی را نمی‌توان صرفاً خطای محاسباتی دانست؛ آن‌ها نشانگرهای زیستی (Biomarkers) از سلامت فرآیندهای بیمارستان هستند. این کسورات را می‌توان در چهار دسته اصلی طبقه‌بندی و تحلیل کرد.

۳.۱. کسورات ناشی از فقدان “اسناد مثبته” (The Documentation Gap)

بیمارستان‌ها خدمات گران‌قیمتی را ارائه می‌دهند، اما بدون “سند مثبته” وقوع تصادف، هیچ پرداختی صورت نمی‌گیرد. طبق ماده ۹ دستورالعمل اجرایی، مصدومان موظفند تا هنگام ترخیص، اسناد مثبته را ارائه دهند.   

اسناد مثبته قابل قبول عبارتند از:

1. کروکی پلیس راهور: معتبرترین سند.
2. گزارش مراجع انتظامی یا قضایی: حکم دادگاه یا نامه کلانتری.
3. گزارش اورژانس ۱۱۵: فرم مأموریت اورژانس که انتقال از صحنه تصادف را تأیید کند.
4. صورتجلسه انتظامی بیمارستان: در موارد خاص که بیمار قبل از رسیدن کروکی نیاز به اعزام یا ترخیص دارد، تأیید نیروی انتظامی مستقر در بیمارستان و رئیس مرکز کفایت می‌کند.   

تحلیل عمیق کسورات این حوزه: بزرگترین حجم کسورات (گاهی رد کامل پرونده) زمانی رخ می‌دهد که بیمار با وسیله شخصی (بدون ۱۱۵) مراجعه کرده و کروکی ندارد. در این حالت، اگر بیمارستان نتواند تا زمان ارسال اسناد، کروکی یا نظریه قضایی را ضمیمه کند، کل هزینه درمان (شامل جراحی، ICU و پروتزها) غیرقابل پرداخت می‌شود.   

• راهکار: تقویت واحد مددکاری برای پیگیری فعالانه کروکی‌ها و الزام نیروی انتظامی مستقر در بیمارستان به ثبت دقیق وقایع ورود بیماران مشکوک به تصادف.

۳.۲. پیچیدگی‌های “گلوبال” در جراحی‌های تروما (Global Surgery Trap)

نظام پرداخت گلوبال (Global Fee) برای حدود ۹۰ عمل شایع جراحی (از جمله بسیاری از شکستگی‌های ارتوپدی) اعمال می‌شود. در این روش، یک مبلغ مقطوع برای کل پکیج درمان پرداخت می‌شود.   

چالش‌های تروما در بستر گلوبال: بیماران تروما اغلب “مولتیپل تروما” (Multiple Trauma) هستند. اعمال کد گلوبال برای این بیماران نیازمند دقت فوق‌العاده است:

• خدمات خارج از گلوبال: اگر بیماری شکستگی ران (کد گلوبال) داشته باشد اما همزمان دچار خونریزی طحال یا ضربه مغزی باشد، هزینه‌های مربوط به درمان‌های غیرمرتبط با شکستگی ران (مثل لاپاراتومی یا مراقبت‌های ویژه طولانی‌مدت مغزی) باید جداگانه محاسبه و با مستندات کامل (Code 99 or Modifier) ارسال شود. عدم تفکیک صحیح یا عدم ارائه مستندات کافی برای توجیه هزینه‌های اضافی، منجر به کسور شدن آن‌ها می‌شود.   
• عدم تطابق شرح عمل و کد: یکی از شایع‌ترین علل کسورات، مغایرت بین “شرح عمل جراحی” (Operative Note) و “کد جراحی” انتخاب شده است. برای مثال، اگر جراح کد “جااندازی باز با فیکساسیون داخلی” (Open Reduction Internal Fixation) را ثبت کند اما در شرح عمل، تکنیک “جااندازی بسته” (Closed Reduction) توصیف شده باشد، مابه‌التفاوت هزینه کسر خواهد شد.   
• جدول کدهای گلوبال ۱۴۰۳: طبق آخرین بخشنامه‌ها، کدهای گلوبال شامل لیستی از اعمال نظیر درمان شکستگی‌های فمور، هومروس، تیبیا، شکستگی‌های بینی و ماستکتومی (در ترومای قفسه سینه) است. استفاده از کدهای تعدیلی (مانند کد ۳۹ برای بیهوشی در ریکاوری) که در محاسبات گلوبال لحاظ شده‌اند، به عنوان کد جداگانه ممنوع بوده و منجر به کسور می‌شود.   

۳.۳. کسورات تجهیزات پزشکی و پروتزها (Implant & Device Deductions)

در درمان تروما، هزینه ایمپلنت‌های ارتوپدی (پلاک، نیل، پیچ) بخش قابل توجهی از صورتحساب را تشکیل می‌دهد.

• الزامات سخت‌گیرانه: پرداخت هزینه این اقلام منوط به ارائه فاکتور رسمی معتبر، الصاق برچسب اصالت کالا (TTAC) در پرونده، ثبت در سامانه IMED و تأیید جراح مبنی بر مصرف آن است.
• علل کسور: مغایرت قیمت فاکتور با قیمت مصوب اداره کل تجهیزات پزشکی (IMED)، عدم وجود فاکتور خرید معتبر، یا عدم تطابق تعداد پیچ‌های مصرفی ذکر شده در گرافی بعد از عمل با تعداد فاکتور شده، از علل اصلی کسورات در این بخش است.   

۳.۴. کسورات دوره پیگیری و کد ۹۹ (The Follow-up Period)

مفهوم “دوره پیگیری” در بیماران تصادفی بسیار حیاتی است. طبق مقررات، پوشش بیمه رایگان تصادفات تا دو ماه پس از اولین ترخیص ادامه دارد.   

• مکانیسم: هرگونه مراجعه مجدد بیمار در این دو ماه که مرتبط با عوارض همان تصادف باشد (مثل عفونت محل عمل، جابجایی پلاتین)، باید تحت عنوان “کد ۹۹” و از محل اعتبارات ماده ۹۲ پرداخت شود.
• نقطه لغزش: اگر بیمارستان این مراجعات مجدد را به عنوان “بیماری جدید” به بیمه پایه ارسال کند، بیمه پایه آن را رد می‌کند (چون مربوط به تصادف است). اگر به عنوان پرونده تصادفی جدید ثبت کند، به دلیل نداشتن کروکی جدید رد می‌شود. راه درست، لینک کردن پرونده جدید به پرونده اولیه و استفاده از کد پیگیری است. عدم رعایت این پروتکل منجر به کسورات سنگین می‌شود.
• استثناء مهم: عمل جراحی برای “خارج کردن پیچ و پلاک” (Implant Removal) پس از بهبودی کامل، مشمول دستورالعمل ماده ۹۲ نیست و هزینه‌های آن باید طبق تعرفه عادی محاسبه شود. عدم آگاهی از این استثناء، منشأ بسیاری از کسورات است.   

---

فصل چهارم: نقش فناوری اطلاعات، سامانه سپاس و MCMC در مدیریت درآمد

۴.۱. سامانه سپاس: دروازه دیجیتال پرداخت

ارسال الکترونیکی اسناد به “سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایران” (سپاس/SEPAS)، پیش‌شرط رسیدگی و پرداخت است. خطاهای فنی در این مرحله می‌تواند مانع از ثبت پرونده و در نتیجه عدم پرداخت شود. شناخت کدهای خطا برای کارشناسان فناوری اطلاعات و درآمد بیمارستان ضروری است.

تحلیل خطاهای رایج سپاس در پرونده‌های تصادفی:

1. خطای شناسه بیمار (National Code Mismatch): این خطا زمانی رخ می‌دهد که کد ملی بیمار با اطلاعات ثبت احوال همخوانی ندارد. در تصادفات، به دلیل وجود مصدومان مجهول‌الهویه یا بیهوش، ثبت اطلاعات اولیه اغلب ناقص است. اگر قبل از ارسال به سپاس، اطلاعات هویتی اصلاح و با سامانه استعلام هویت (WSDL) تطبیق داده نشود، پرونده با خطای NationalCode invalid یا Patient info is not matched برگشت می‌خورد.   
2. خطای صندوق بیمه (Insurance Box Invalid): انتخاب صحیح صندوق بیمه در HIS حیاتی است. برای بیماران تصادفی، نباید صندوق‌های بیمه پایه (مانند کارکنان دولت یا روستایی) انتخاب شود، بلکه باید کد اختصاصی مربوط به “ماده ۹۲ / تصادفات” (معمولاً کد ۲۹ یا ۳۶ در تعاریف سیستم) انتخاب گردد. عدم تطابق نوع صندوق با قوانین سپاس منجر به خطای InsuranceBox is invalid می‌شود.   
3. خطای نوع بخش (Admission Ward Type): عدم ثبت نوع بخش (عادی، ویژه) یا ثبت ناصحیح آن منجر به خطای Admission Ward Type is mandatory می‌شود.   

۴.۲. مرکز پایش مراقبت‌های درمانی (MCMC): فراتر از یک ناظر

ستاد هدایت و مرکز پایش مراقبت‌های درمانی (MCMC)، نقشی کلیدی در مدیریت جریان بیمار (Patient Flow) و جلوگیری از کسورات ناشی از اعزام‌های نامناسب ایفا می‌کند.

نقش MCMC در کاهش کسورات:

• مشروعیت بخشی به اعزام: هرگونه اعزام بیمار تصادفی بین بیمارستان‌ها باید با هماهنگی و اخذ “کد اعزام” از MCMC باشد. اعزام بدون کد، “غیرموجه” تلقی شده و هزینه‌های آمبولانس و خدمات بین‌راهی توسط بیمه پرداخت نمی‌شود. کد MCMC به عنوان یک “سند مثبته” برای پرداخت هزینه‌های اعزام عمل می‌کند.   
• مدیریت تخت‌های ویژه: در صورتی که بیمارستان مبدأ ادعا کند تخت ICU ندارد و بیمار را اعزام کند، MCMC با پایش لحظه‌ای تخت‌ها (Bed Management)، صحت این ادعا را بررسی می‌کند. تأییدیه MCMC مبنی بر پر بودن تخت‌ها، شرط پرداخت هزینه‌های اعزام به مرکز دیگر است.   
• پایش حضور متخصصین: عدم حضور متخصص آنکال و اعزام بیمار به این دلیل، توسط MCMC ثبت می‌شود. این گزارش‌ها می‌تواند منجر به کسورات مدیریتی برای بیمارستان مبدأ شود، اما برای بیمارستان مقصد، سند توجیه‌کننده پذیرش بیمار است.   

---

فصل پنجم: چالش‌های حقوقی خاص و آراء دیوان عدالت اداری

۵.۱. معمای رانندگان فاقد گواهینامه و مسمومیت الکلی

یکی از چالش‌برانگیزترین حوزه‌های ماده ۹۲، تضاد بین قوانین بیمه تجاری و قوانین توسعه کشور در خصوص رانندگان متخلف است.

• موضع بیمه‌های تجاری: شرکت‌های بیمه طبق قوانین خود، خسارات وارده به رانندگانی که گواهینامه ندارند یا در حین رانندگی مست بوده‌اند را استثناء می‌کنند یا پس از پرداخت، از آن‌ها ریکاوری (بازیافت) می‌کنند.
• موضع قانون‌گذار (ماده ۹۲): قانون برنامه توسعه بر درمان “بدون قید و شرط” تأکید دارد.
• آراء دیوان عدالت اداری: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در آراء متعددی (از جمله رأی وحدت رویه شماره ۹۲)، هرگونه مشروط کردن درمان رایگان به داشتن گواهینامه یا منفی بودن تست الکل را خلاف قانون دانسته و ابطال کرده است.
  • تحلیل کاربردی: دیوان تصریح کرده است که بیمارستان‌ها حق ندارند به بهانه نداشتن گواهینامه یا مثبت بودن تست الکل، از پذیرش رایگان خودداری کنند یا هزینه را از بیمار مطالبه نمایند. بخشنامه‌های داخلی دانشگاه‌های علوم پزشکی (مانند مورد دانشگاه شیراز) که درمان رایگان را منوط به تست الکل منفی کرده بودند، توسط دیوان ابطال شده‌اند. بیمارستان‌ها باید خدمات را ارائه دهند و وزارت بهداشت مکلف است سازوکار جبران هزینه را با بیمه‌ها حل و فصل نماید، نه اینکه بار آن را بر دوش بیمار یا بیمارستان بگذارد.   

۵.۲. اتباع خارجی: مرزهای اقامت و درمان

در خصوص اتباع خارجی، قانون برنامه ششم توسعه (بند و ماده ۷۰) شفافیت ایجاد کرده است. اتباع خارجی تنها در صورتی مشمول درمان رایگان تصادفات هستند که “مقیم مجاز” باشند (دارای کارت آمایش، گذرنامه با روادید معتبر و اقامت حداقل یک ساله).   

• گردشگران و اتباع غیرمجاز: گردشگران خارجی و اتباع فاقد مدرک اقامتی (غیرمجاز) مشمول دستورالعمل ماده ۹۲ نیستند و باید هزینه‌های درمان را شخصاً (یا از طریق بیمه‌های مسافرتی) پرداخت نمایند.   
• چالش اجرایی: تشخیص وضعیت اقامت در لحظه ورود بیمار اورژانسی دشوار است. اگر بیمارستان درمان را به حساب ماده ۹۲ انجام دهد و بعداً مشخص شود بیمار غیرمجاز بوده، هزینه کسور می‌شود. راهکار، اخذ تعهد اولیه و پیگیری سریع وضعیت اقامتی از طریق نیروی انتظامی است.

---

فصل ششم: استراتژی‌های عملیاتی و راهکارهای مدیریت درآمد

برای عبور از میدان مین کسورات در پرونده‌های تروما، بیمارستان‌ها نیازمند اتخاذ استراتژی‌های پیشگیرانه و سیستماتیک هستند. رویکرد واکنشی (رسیدگی به کسورات پس از اعمال) دیگر پاسخگو نیست.

۶.۱. استقرار سیستم ممیزی پیش از ارسال (Pre-submission Audit)

ایجاد یک لایه ممیزی داخلی قبل از ارسال نهایی اسناد به سپاس یا بیمه، مؤثرترین راهکار کاهش کسورات است. این ممیزی باید بر اساس چک‌لیست‌های هوشمند انجام شود :   

• [ ] آیا اصل کروکی یا مدرک معادل ضمیمه شده است؟
• [ ] آیا کد ملی بیمار با سامانه ثبت احوال استعلام و تأیید شده است؟
• [ ] آیا شرح عمل جراحی با کد گلوبال انتخاب شده همخوانی کامل دارد؟
• [ ] آیا دستور پزشک برای تمامی خدمات پاراکلینیک و دارویی ثبت شده و دارای مهر و امضا است؟
• [ ] آیا برچسب اصالت تجهیزات پزشکی (UID) در پرونده و سامانه ثبت شده است؟
• [ ] آیا فرم‌های رضایت آگاهانه و برائت نامه (در صورت نیاز) تکمیل شده‌اند؟

۶.۲. توانمندسازی و آموزش هدفمند سرمایه انسانی

• پزشکان و جراحان: آموزش نحوه صحیح نوشتن “شرح عمل” (Operative Note). جراحان باید بدانند که جزئیات تکنیکی (باز/بسته بودن، نوع فیکساسیون) مستقیماً بر کدگذاری و درآمد تأثیر دارد. عدم تطابق شرح عمل با کد، خط قرمز بیمه‌هاست.   
• کادر پرستاری: آموزش ثبت دقیق گزارشات پرستاری، به ویژه ثبت ساعت شروع و پایان مراقبت‌ها و مصرف داروها و لوازم، که باید با دستورات پزشک همخوانی داشته باشد.   
• واحد درآمد و ترخیص: آموزش مداوم در خصوص کدهای جدید کتاب ارزش نسبی، قوانین به‌روز شده گلوبال و نحوه کار با کدهای خطای سامانه سپاس.

۶.۳. بهینه‌سازی فرآیندهای اورژانس و پذیرش

• مددکاری فعال: واحد مددکاری باید در خط مقدم اورژانس حضور داشته باشد تا بلافاصله پس از ورود بیمار تصادفی، پیگیری مدارک هویتی و کروکی را آغاز کند. زمان طلایی برای اخذ این مدارک، ساعات اولیه حضور همراهان در بیمارستان است.
• تعامل با پلیس: ایجاد کانال ارتباطی موثر با نیروی انتظامی مستقر در بیمارستان جهت تسریع در صدور صورتجلسات انتظامی برای بیمارانی که کروکی ندارند.

۶.۴. استفاده هوشمندانه از فناوری اطلاعات (HIS)

سیستم‌های HIS باید از حالت ثبت صرف داده خارج شده و به ابزارهای تصمیم‌یار تبدیل شوند:

• هشدارهای هوشمند (Alerts): سیستم باید در صورت عدم تطابق سن/جنسیت با کد خدمت، یا عدم ثبت دستور پزشک برای خدمت انجام شده، به کاربر هشدار دهد.   
• الزامی کردن فیلدها: فیلدهای حیاتی مانند “کد ملی”، “نوع بیمه” و “شماره سریال پروتز” باید اجباری شوند تا امکان ارسال پرونده ناقص وجود نداشته باشد.

---

جدول ۱: راهنمای سریع کدهای گلوبال و تعرفه‌های مرتبط با تروما (مبنا: مقررات ۱۴۰۳)

گروه خدمت	کد و شرح خدمت (نمونه)	ملاحظات حیاتی جهت پیشگیری از کسورات
ارتوپدی (اندام فوقانی)	۹۹۰۰۴۰: درمان بسته شکستگی تنه هومروس	باید روش (بسته) با شرح عمل و گرافی‌ها مطابقت داشته باشد.
ارتوپدی (اندام تحتانی)	۹۹۰۰۶۰: درمان بسته شکستگی تنه فمور	پکیج شامل بیهوشی، هتلینگ و خدمات روتین است. خدمات اضافی نیازمند توجیه قوی است.
جراحی عمومی	۹۹۰۰۱۵: درمان پارگی طحال (اسپلنکتومی)	در صورت مولتی تروما بودن، تفکیک کدها و استفاده از کدهای تعدیلی (Modifier) حیاتی است.
ستون فقرات	کدهای لامینکتومی و دیسککتومی	بسیار حساس به مستندات MRI و اندیکاسیون‌های جراحی. پروتزهای مصرفی باید دقیقاً ثبت شوند.
دوره پیگیری	کد ۹۹ (Follow-up)	تا ۲ ماه پس از ترخیص. علت مراجعه باید دقیقاً “عوارض تصادف” ذکر شود تا بیمه پایه رد نکند.
خدمات پرستاری	کد ۹۰۱۹۰۰ (و کدهای مشابه)	۶٪ هزینه تخت روز. ثبت جداگانه خدمات روتین (مثل تعویض پانسمان ساده) منجر به کسور می‌شود.

---

جدول ۲: ماتریس خطاهای رایج سامانه سپاس و راهکارهای اصلاحی

کد/پیام خطا	تحلیل علت ریشه‌ای	اقدام اصلاحی فوری
NationalCode Mismatch	عدم تطابق کد ملی با دیتابیس ثبت احوال (اشتباه تایپی یا بیمار مجهول)	استعلام مجدد از سامانه ثبت احوال؛ استفاده از کد ملی موقت برای مجهول‌الهویه طبق پروتکل.
InsuranceBox Invalid	انتخاب صندوق “کارکنان دولت/روستایی” برای بیمار تصادفی	اصلاح صندوق بیمه در HIS به “ماده ۹۲” یا “حوادث ترافیکی” (کد ۲۹ یا ۳۶).
MedicalRecordNumber Invalid	شماره پرونده نامعتبر (صفر، خالی یا فرمت اشتباه)	اصلاح فرمت شماره پرونده در پذیرش و اطمینان از یکتایی آن.
Admission Ward Type Mandatory	عدم ثبت نوع بخش (عادی/ویژه)	تکمیل فیلد نوع بخش در سیستم HIS توسط منشی بخش یا پذیرش.

---

نتیجه‌گیری

مدیریت کسورات در بیماران تصادفی و تروما، فرآیندی پویا و چندوجهی است که موفقیت در آن نیازمند همگرایی سه ضلع مثلث “قانون”، “بالین” و “اقتصاد” است. ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم و قوانین مؤخر، اگرچه چتر حمایتی وسیعی برای مصدومان گسترانیده‌اند، اما پیچیدگی‌های اجرایی آن، بیمارستان‌ها را در خط مقدم چالش‌های نقدینگی قرار داده است. تحلیل‌ها نشان می‌دهد که راهکار برون‌رفت از بحران کسورات، در گرو “مستندسازی دفاع‌‌پذیر”، “هوشمندسازی فرآیندها” و “آگاهی حقوقی” است. بیمارستان‌هایی که توانسته‌اند با آموزش مستمر کادر درمان، استقرار سیستم‌های ممیزی پیشگیرانه و تعامل سازنده با MCMC و نهادهای نظارتی، فرآیندهای خود را چابک‌سازی کنند، نه تنها کسورات را به حداقل رسانده‌اند، بلکه کیفیت مراقبت از بیماران را نیز ارتقا بخشیده‌اند. در نهایت، لازم است سیاست‌گذاران کلان نظام سلامت نیز با اصلاح فرآیندهای واریز ۱۰ درصد حق بیمه و رفع تناقضات بین‌بخشی، بستر امن‌تری را برای ارائه این خدمات حیاتی فراهم آورند.